掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端骨折-第三军医大学学报.DOC

掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折 卢 冰；袁加斌；魏 丹；王 跃 （610041成都，四川省医学科学院，四川省人民医院骨科） [关键词] 桡骨；远端骨折；锁定加压钢板 [中图法分类号]：R 683.41;R687.32 [文献标志码] B [通信作者] 卢 冰，E-mail: diaozhangzhen@163.com 桡骨远端骨折是指具桡骨远端关节面2 cm以内的松质骨骨折，是上肢常见骨折，约占急诊骨折的1/6[1]。传统的治疗方法是手法整复石膏或小夹板固定。此法对桡骨远端关节外的简单骨折可能会取得较为满意的疗效，但是对不稳定的桡骨远端粉碎骨折，尤其是关节内骨折，无法做到良好的复位和有效地固定。我科自2007年7月至2008年8月采用掌侧锁定加压钢板治疗39例桡骨远端不稳定骨折，效果良好，现报告如下。 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者39例，男性18例，女性21例；年龄25～75岁，平均51.2岁，其中摔伤25例，交通事故10例，工伤4例。骨折分型：按AO分类法B1型5例，B2型12例，C1型9例，C2型11例，C3型2例。所有病例均为新鲜骨折。 1.2 手术治疗 1.2.1 手术指证 桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷＞2 mm。 1.2.2 手术方法 患者仰卧位，上止血带，麻醉生效后取桡骨远端掌侧入路，自远侧掌横纹向近端做直切口，在桡侧腕屈肌与桡动脉之间切开皮肤进入，远端达远侧掌横纹，保护桡动脉并牵向桡侧，桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，显露深层旋前方肌，切开部分旋前方肌，剥离骨膜后可显露骨折端，部分病例需要切开腕关节囊以显露关节面。直视下复位骨折，注意纠正掌倾角和尺偏角，全部手术在c形臂X光机透视下指导复位。选择合适锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）置入桡骨远端掌侧面，c形臂X光机透视定位以确保钢板位置安放正确，尤其是确认T型钢板横向锁定孔距腕关节面1～2 mm，以避免锁定螺钉进入关节面。横向锁定孔不穿出背侧皮质，依次固定近端锁定孔后，修复旋前方肌，逐层缝合伤口。 1.2.3 术后处理 术后第3天开始腕关节和掌指关节的被动活动，对老年患者，骨质疏松患者或骨折粉碎程度较高的患者，术后采用前臂石膏托固定腕关节2～3周。 2 结果 39例患者中有34例获得随访，随访时间6～12月，平均10.6月。X线片显示骨折全部愈合，平均愈合时间为8周。所有病例均按照改良McBride评分和纽约骨科医院腕关节评估标准[2]：优秀8例，良22例，可3例，差1例，优良率为88.2%。 A B C D A： ；B： ；C： ；D： 图1 桡骨远端骨折患者术前、术后X线片表现 3 讨论 桡骨远端骨折以往的传统治疗方案为闭合复位石膏外固定，但是对于不稳定的桡骨远端骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏或夹板很难做到稳定固定，对关节面也无法进行良好的复位，所以往往造成畸形愈合、关节面的不平整导致骨关节炎、疼痛、活动受限、正中神经卡压等不良后果[3]。桡骨远端不稳定骨折的特点为[4]：①桡骨远端粉碎骨折关节面移位大于2mm；②掌倾角向北侧倾斜超过20°～25°；③桡骨短缩大于5 mm；④复位后不稳定，易发生再移位。统计表明，涉及关节面的骨折处理不当导致创伤性关节炎的发生率接近35.4%[5]。此类不稳定骨折多由于高能量损伤所致，多数累及关节面，同时合并有桡骨远端的压缩，导致桡骨高度降低和掌倾角、尺偏角的改变，使腕关节稳定性丧失。所以对于不稳定的桡骨远端骨折，手术治疗已成为多数学者的共识。 手术治疗可以采用桡骨掌侧或桡骨背侧切口，入路可以根据损伤机制选择背侧和掌侧入路，两种入路相比，掌侧软组织较为丰厚，骨表面有旋前方肌覆盖，与神经、肌腱没有直接接触，所以对该类组织的刺激少，并发症少，同时掌侧骨面较为平坦，适合接骨板的安放。桡骨背侧由于Lister结节的存在，使钢板较难与骨面贴服，若为放置钢板去除了部分骨质，则对拇长伸肌腱骨性管道造成影响。同时由于背侧组织少，钢板容易于肌腱，皮肤摩擦产生刺激、疼痛等症状。再者从社会学的角度来看，前臂的背侧更多的时候会暴露在外，所以掌侧切口比背侧切口更为隐蔽，减少对患者社交活动的影响。 LCP在钢板和螺钉之间通过螺纹结合，钢板和螺钉之间具有角稳定性，整体稳定性很好，相当于置入体内的固定支架。这种螺钉与钢板之间的固定方式使钢板不必要靠钢板与骨之间的摩擦力来稳定，最大限度减少了钢板对骨的压迫，同时也保护了骨膜和周围的软组织，使得骨折端的血供得到保证[6]，这也是微创原则所倡导的。LCP可以有效避免骨折复位再移位或复位丢失，特别对骨质疏松患者，可以防止螺钉切割和