河南省胸科医院自费及乙类知情同意书.DOC

河南省胸科医院医保自费及乙类 药品、 诊疗项目和一次性材料使用知情同意书 患者姓名： 科室： 住院号 自费药品 患者签名 乙类药品 患者签名 乙类药品 患者签名 加替沙星 头孢克洛 复方二氯醋酸二异丙胺 促肝细胞生长素 头孢米诺 还原型谷胱甘肽 纤溶酶 头孢替安 复方甘草酸苷 对氨基水杨酸异烟肼 头孢西丁 甘草酸二胺 盐酸厄洛替尼 头孢他啶 脂溶性维生素 重组人脑利钠肽 头孢匹肟 水溶性维生素 培美曲塞二钠 头孢哌酮舒巴坦 吉西他滨 肠内营养乳剂 哌拉西林他唑巴坦 伊立替康 圣约翰草提取物 阿莫西林克拉维酸 长春瑞滨 酮康唑片 哌拉西林 多西他赛 托泊替康针 阿洛西林 紫杉醇 替加环素针 氨曲南 奈达铂 21金维他 利奈唑胺 重组人粒细胞刺激因子 炎琥宁 氟康唑 重组人促红素针 重组人血管内皮素 伏立康唑 胸腺肽 聚明胶肽 伊曲康唑 薄芝糖肽 琥珀酸索利那新片 唑来膦酸 甘露聚糖肽 吉非替尼 奥硝唑 核糖核酸 复方电解质注射液 替硝唑 重组人白介素-2 混合糖电解质 依替米星 复方氨基酸 免疫球蛋白 亚胺培南西司他丁 中长链脂肪乳 甲氧明注射液 盐酸氨溴索针 利福布汀 丙帕他莫针 多索茶碱 卷曲霉素 白蛋白（市医保） 孟鲁司特 利福霉素 二乙酰胺乙酸乙二胺 复方甲氧那明 丙硫异烟胺 吡美莫司乳膏 噻托溴铵 利福平针 重组人尿激酶原针 异丙托溴铵 莫西沙星 跌打生骨片 沙美特罗 顺苯磺酸阿曲库铵 达克罗宁胶浆 福莫特罗 罗库溴铵 多拉司琼针 特布特林 氟马西尼 金施尔康 布地奈德 依托咪酯 抗痨颗粒 奥美拉唑 氟比洛芬酯 匹伐他汀 泮托拉唑 羟乙基淀粉氯化钠 琥珀酸钠针 埃索美拉唑 盐酸戊乙奎醚 舒筋通络颗粒 托烷司琼 瑞芬太尼 左西孟旦针 阿扎司琼 舒芬太尼 自费诊疗项目/材料 患者签名 乙类药品、材料、诊疗 患者签名 乙类诊疗项目、材料 患者签名 医疗废物处置费 血凝酶 全身显象 床位费（超标准） 氨甲环酸针 彩色多普勒 避光输液器 白蛋白 无痛电子胃镜 低频脉冲治疗（市医保 钠钾镁钙葡萄糖 肺功能 磁疗 迈之灵 结核菌培养 微量泵（市医保） 替考拉宁 全血快速干式生化 床上洗头、洗浴 托拉塞米 CT平扫\增强扫描 电动气垫床 泮托拉唑钠 CT定位 健康咨询 枸橼酸莫杀必利片 磁共振平扫 镇痛装置 金水宝胶囊 磁共振增强扫描 术后镇痛 甲泼尼龙片 磁共振血管成像 镇痛泵 左旋氨氯地平 压缩雾化吸入 缝合器 甲泼尼龙琥珀酸钠 一般物理降温 医学三维影像图片 重症监护 睡眠呼吸监测 氧气吸入 结核分枝杆菌 T细胞监测（市医保） 呼吸机吸氧 运动血压监测 吸痰护理静 显微摄影技术 静脉穿刺置管术 全血及成分血 机械深度排痰 无针密闭输液接头 纤支镜肺泡灌洗诊疗术 静脉高营养治疗 纤支镜特殊治疗 气压治疗 经皮穿刺肺活检术 静脉高营养治疗 胸膜活检术 前脑利尿钠肽 经皮穿刺置管引流术 胶原蛋白材料 中心静脉置管术 特殊吸氧管 胸腔闭式引流术 固定器（切口牵开） 引流管 氦气 引流瓶 体表加温治疗 高压注射器 中心静脉导管 PICC导管 深静脉穿刺包 一次性尿管\尿袋 静脉留置针 活检钳 复合式人工鼻 双腔气管插管 换能器 免疫组织化学染色与诊 医师签名: 麻醉医师签名: 护士签名: 注:床位费指超标准的床位费.