人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治.docVIP

　　人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治 【关键词】 人工关节置换术;下肢深静脉血栓;防治 　深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一，但对其发生率各家报道不尽一致。早在2001年Geerts等[1]即统计，下肢矫形术后若不采用任何预防措施，下肢DVT发生率为40%～84%，其中近端DVT发生率为8%～24%,有症状的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)发生率为1.8%～7%，致命PE发生率为0.2%～2.0%，而75%～90%的肺血栓于下肢、盆腔和下腔静脉。全髋关节置换(total hip replacement,THR) 和全膝关节置换(total knee replacement,TKR) 总的发生率分别42%～57%、41%～85%[2]，约 50%～80%的 DV T可无临床表现。但由于可并发致命性肺栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大.及时发现有赖于对疾病的早期正确诊断和治疗[2]。 　　DVT的发生，与术前患者本身的情况有关，比如老年人、截瘫病人。而在术中与手术方式及术中是否采取相关措施进行干预有关，在术中插入假体柄时，骨髓腔内压力逐渐增高，使小的骨髓颗粒和游离脂肪通过静脉的破裂口进入体循环。Pilto等[3]将130例骨水泥型THA患者随机分为两组，一组为常规手术作对照，另一组术中保持髓腔内负压，术中经食管B超监测血栓。所有患者均延长使用LMatic pression,IPC) IPC设备由可间歇性充气膨胀及恢复的肢体加压套、充气加压泵和相应的控制装置组成。针对DVT的形成原因，利用其对肢体产生周期性压力来达到改善静脉回流、预防DVT形成的作用，是目前用来防止DVT发生的主要方法之一。Lurie等[10] 对静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)的血流动力学研究发现，用加压设备可显著提高静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滞;周期性加减压作用产生的搏动性血流可通过远端肢体深静脉系统，促进下肢血液循环，预防凝血因子聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。IPC通过间歇性施加空气对足部和小腿进行挤压，来促进下肢静脉回流，同时也可以减轻组织水肿。有研究表明间断充气加压装置能增加静脉血流速度200% 、增强内源性纤溶活性 、降低THR术后 DVT 11%～23% 、降低TK R术后DVT 6%～22%,术后使用至患者下床活动，无明显副作用[11]。此外,IPC可能通过减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子21 ( plasma inogen activatoR inhibitoR 21，PAI 21 )，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasma inogen activator，t-PA) 活性增加，从而增加血液纤溶系统的活性,起到清除已形成血栓的作用[12]。不少学者[7，8]比较研究了IPC与逐级加压弹力袜的预防效果，得出前者不仅在预防总的DVT发生率上优于后者，并且在THR中更能预防有更高危险性的近端DVT 。而机械性预防措施不被推荐作为单独的方法使用，因此药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐[2，6]。近年来，单纯采用中医药或中西药联用防治DVT的报道也越来越多，同时也取得很好效果。 　　2 药物的应用 　　2.1 中药预防 对于人工关节置换言之术后DVT的防治，现在仍然没有一种规范化的预防方案。国内相关文献显示，中药预防人工关节术后DVT有良好的效果且安全性好。徐生根[13]等用中药加减复方对17例骨科大手术患者进行干预，通过中医辩证分型及分期，早期(术后1～7天)辨证为气血瘀滞、瘀湿郁热，治以清热利湿，活血退瘀; 中期(8～14天)辨证为气虚血瘀，寒湿凝滞，治以温阳利水，活血化瘀，早、中期分别给予桃红四物汤加减及补阳还五汤加减，中药组同时也进行常规性用药，而对照组术后仅常规用药。结果显示联用中药组的DVT发生率仅为5.88%，而对照组DVT发生率则为31.82%。两组DVT发生率比较，差异有统计学意义( Plt;0 .05 ) 。梅汉尧[14]等在60例全髋置换术前3天至术后10天每天静脉滴注丹参注射液20 mL,用药期间每周监测2次血常规、凝血功能等，并与不用药预防组对照。2组均于术后第 7天、第14天进行彩色多普勒超声检查患肢深静脉血流及DVT形成情况,用药组DVT发生率为18.3%,对照组56例未应用药物预防，DVT发生率位41.1%，2组比较有统计学差异。显示丹参可显著降低人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生，且具有良好的安全性。药理研究表明，丹参中的药理成分具有抗血小板聚集作