中药直肠滴注法治疗脑出血急性期机理探讨.docVIP

　　中药直肠滴注法治疗脑出血急性期机理探讨 【关键词】 中药　直肠滴注法　脑出血 　　中医药对中风病恢复期及后遗症期的疗效优势已得到医学界的公认,而对出血性中风急性期的疗效尚不如人意。目前,尽管也开发出了一些新中药制剂(如中药注射剂),但仍无法满足对中风急重症抢救的需要。为此,许多中医界学者呼吁除加强对出血性中风的病因病机研究外,还应改变传统口服给药途径,加强对中药外用制剂的研究。中药直肠滴注的研发对此作了有益的探索,国内几家医院的临床随机对照研究表明,采用中药直肠滴注治疗急性脑出血可明显改善意识障碍、失语等症状,有助于神经功能缺损的恢复,减少死亡[1-2]。笔者试结合临床对中药直肠滴注治疗急性脑出血的机理作一初步探讨。 　　1 中药直肠滴注治疗脑出血的合理性 　　1.1 脑出血急性期口服给药困难 　　中、大量脑出血急性期患者多起病急骤,出现神昏、头痛、恶心呕吐,甚则呕血、痰鸣、吞咽困难、牙关紧闭等症状。此时给药困难,即使鼻饲给药,因昏迷或咽喉肌麻痹,或鼻咽部疾病插管时患者不能配合,易损伤食管,插管过程中的刺激可能引起恶心、呕吐,反射性使血压升高,加重颅内高压,且鼻饲时患者亦有一适应过程；另外,长期鼻饲给药常易发生鼻、食管溃疡、胃出血、中耳炎、腮腺炎、水电解质紊乱、肺及胃肠道感染等并发症而加重病情。而中药直肠滴注操作简便、无痛苦,掌握适当滴速,药液可不漏出(优于中药灌肠法),不受患者昏迷、吞咽困难等影响。 　　1.2 脑出血时消化道应激反应 　　现代医学研究表明,脑出血急性期由于丘脑及下脑植物神经中枢及脑干迷走神经颅内通路受损,导致胃肠分泌的胃动素、胃泌素增多,刺激胃酸分泌,降低幽门括约肌张力,使十二指肠液反流入胃致胃黏膜受损,胃终末血管痉挛,引起胃黏膜损伤缺血,发生消化道溃疡和出血[3],导致胃肠内细菌、毒素易吸收入血加重病情。另外,患者卧床昏迷,肠蠕动减慢,加之急性期以甘露醇脱水,使肠道黏膜腺体分泌功能降低,肠液分泌减少,肠内容物水分吸收增加,出现便秘,甚则10余日大便不解。便秘不仅影响消化吸收功能,又使胃肠道毒素蓄积吸收入血,进一步损伤脑组织；患者通过增加腹壁肌肉收缩促使排便,导致腹压升高,反射性使椎管内静脉压升高,从而使颅内压增加,加重脑水肿。因此,保持大便通畅、降低腹压、减少毒素产生是脑出血急性期治疗的重要一环。中药直肠滴注不仅可通便、补充肠道水分、排除肠内毒素,又可促进药物经肠黏膜吸收,避免对损伤胃黏膜的刺激,发挥中药的全身性调节作用。 　　1.3 阳明腑实是脑出血急性期常见证型 　　大量临床观察表明,阳明腑实证既是脑出血发病后病情加剧的诱因,又可作为一种病理状态存在。如娄氏[4]观察本病,约60%以上患者伴有“腑气不通”症状；李氏[5]认为,出血性中风患者90%以上有不同程度的大便秘结。此为出血性中风急性期病机转归之关键。若治不及时,则腑实不通,秽浊之气内扰,痰热瘀毒无有出路,热结愈甚,邪热化火,风助火威,火借风势,风火愈盛；热非但与燥结,且与痰瘀毒邪互结,故热结不除,痰瘀难化,毒邪不去,形成上为风痰瘀火,下为阳明躁结,上下合邪,病情恶化。另外,临床中、大量脑出血患者在发病的2～3 d几乎均可见到痰浊壅肺之喘促,特别在发病后2 h即可见到痰声漉漉、呼吸深沉或伴鼾声如雷。此因肺与大肠相表里,阳明躁结,肺失肃降,痰热壅滞于肺。故应辨证施治,选用中药直肠滴注,可通腑泻下、化痰平喘、清热熄风、祛瘀利水,既着眼于局部热结腑实,又兼顾全身整体的病机变化,与开塞露等单纯通便药相比,更符合中医辨证论治特色。 　　2 中药直肠吸收机制 　　2.1 直肠给药吸收途径 　　现代医学认为,直肠黏膜具有环状特殊结构,其表面积大,能使药物充分吸收；淋巴系统对直肠药物的吸收,几乎与血液处于相同的地位[6]。直肠黏膜有很强的吸收能力,即使在病变过程中其吸收能力也很强。直肠黏膜主要以被动转运方式吸收药物,药物经上皮细胞(细胞转运)或上皮细胞紧密连接(细胞旁转运)而吸收,现有的实验皆不支持有经载体转运方式吸收的可能性[7-8]。其吸收途径有：①通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉,经髂内静脉入下腔静脉而直接进入大循环,避免肝脏的“首过效应”,约占直肠吸收药物的50%～70%；②通过直肠上静脉入肝脏代谢后,再循环至全身；③通过直肠周围的淋巴系统吸收药液。 　　2.2 影响直肠内药物吸收的因素 　　中药直肠滴注后,其药物吸收程度的大小受许多因素的影响,这直接关系到药物疗效的发挥。在中药复方成分尚未清楚的情况下,深入研究这些因素,采用适当的制剂工艺,使中药有效成分最大程度吸收是当务之急。 　　2.2.1 制剂中活性药物成分释放能力及在肠腔内液体中的溶解度 　　由于直肠内吸收面积小,腔内液体仅1～3 mL,大多数情况下,液体制剂吸收较快。中药经长时间的高温煎