肺炎球菌.ppt

定 义 肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。临床表现：发热、咳嗽、气 促、肺浸润、炎症体征及X线改变。 WHO资料：仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。 肺炎的病死率上升： ?病原体的变迁 ?易感人群结构改变 ?医院获得肺炎发病率增加 ?病原学诊断困难 ?不合理使用抗生素导致细菌耐药 ?人群贫困化加剧 病因分类 （一）细菌性肺炎 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧杆菌 （二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）支原体肺炎 （四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等 （六）物理、化学及过敏性肺炎 1. 物理因素：放射线等 2. 化学因素：刺激性气体、液体等 3. 过敏原 细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%。 CAP，以往致病菌大多数（90％）为肺炎球菌；近二三十年来，致病菌发生很大变化，约占40％，其余金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。 在非细菌感染中，病毒性、支原体肺炎常见。 病原菌分布规律的变化 ◆肺炎球菌的比例不断下降 ◆革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等 ◆新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌 ◆非致病菌成为机会致病菌 ◆真菌发病率增加 ◆耐药菌株不断增加 ◆变化的原因：发生环境的改变 按发生环境可分为： ◆社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） ◆医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP） 社区获得性肺炎 (CAP) ◆肺炎球菌（40%） ◆革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌 HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 医院内获得性肺炎(HAP) ◆占全部院内感染的第3位 ◆革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等 ◆肺炎球菌（30%） ◆金黄色葡萄球菌（10%） ◆免疫受损宿主（ICH） 解剖分类 1、大叶性肺炎（ lobar pneumonia） ?即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶 ?以肺泡腔病变为主 ?常见致病菌为肺炎球菌 ?X线显示节段性片状密度增高影 解剖分类 2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） ?即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 ?多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 ?X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 解剖分类 3、间质性肺炎（interstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 ?累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 ?X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。 病因及发病机制 1、肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中 2、上呼吸道免疫防御功能受损（受凉淋雨、疲劳、酒、病毒感染）或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 3、致病力是细菌荚膜对组织的侵袭作用 4、病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 5、易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 病 理 分期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。 临床表现：诱因 受凉、劳累等 大多有上呼吸道感染的前驱症状 临床表现：症状 ?起病多急骤 ?寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛 ?发热：高热、伴寒战，可呈稽留热 ?全身肌肉酸痛 ?咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰 ?胃肠道反应可类似急腹症 ?感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状 临床表现：体征 急性发热面容 有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染 有脑膜炎者：颈强、病理性反射 肺部体征：呼吸快、发绀 早期－患侧呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体