糖尿病性视网膜病变的诊断与治疗.DOC

糖尿病性视网膜病变的诊断与治疗 松原市中心医院 眼科 王晓东 糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一，临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(NPDR)(或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)。 症状体征 在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状，随着病情发展，可有不同表现，视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感，黄斑水肿，缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退或视物变形等，视网膜小动脉破裂，少量出血入玻璃体，可使患者自觉眼前有黑影飘动，新生血管生长，玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。 血管病变 毛细血管异常： ①微血管瘤：视网膜微动脉瘤虽然也可在其他疾病如视网膜分支静脉阻塞，特发性视网膜血管扩张，视网膜静脉周围炎以及一些全身性疾病如高血压，肾病，贫血等疾病中可以见到，但它仍是糖尿病性视网膜病变的特征性表现，是该病最早的可靠体征，微动脉瘤在检眼镜下表现为边界清楚的红或暗红色小圆点，其直径常在15～60μm，即视盘边缘视网膜静脉直径的1/8～1/2，也偶有较大者，可至视网膜静脉直径，但一般不超过125μm，有时在眼底镜下很难分辨为动脉瘤与小出血点，则可随访观察，小出血点一般在较短期内消失，另外可作眼底荧光血管造影检查，若边缘光滑，荧光充盈，可证明是微动脉瘤，眼底荧光血管造影检查常能发现眼底镜不易发现或不能查见的很小的微动脉瘤，因为在较暗的脉络膜背景上的一个亮点，比在橘红色背景下的红点更易被发现，所以眼底荧光血管造影时出现的微动脉瘤常比眼底镜下所见的数目要多，还有一些微动脉瘤显示荧光不充盈，经临床病理组织学检查证实为红细胞阻塞微动脉瘤所致，这种微动脉瘤在眼底镜下也往往不能与小出血点鉴别，微动脉瘤常出现在眼底后极部，尤其是黄斑区，并多在颞侧，随着病情发展，则分布于视网膜各部并密集成群，如果眼底镜检查在一眼或双眼仅发现1～2个微血管瘤，不要轻易认为无视网膜病变，而应散瞳详细检查，至少在各个方位沿主要血管查4～5个PD范围，若仍难以判断，则需作眼底荧光血管造影检查。 ②毛细血管扩张和渗漏：视网膜毛细血管扩张也是糖尿病性视网膜病变的早期改变之一，毛细血管壁周细胞逐渐消失，内皮细胞增殖，管腔逐渐闭塞，其附近毛细血管代偿性扩张，随着病情发展，组织缺血缺氧加重，自我调节失代偿，毛细血管出现异常扩张的器质性损害，粗细不匀，迂回扭曲，这种改变与视网膜内新生血管一起，统称为视网膜内微血管异常(IRMA)，扩张的毛细血管与微动脉瘤一样，管壁通透性增加，发生渗漏，这是视网膜渗出，出血和水肿的基础，眼底荧光血管造影是发现毛细血管扩张的有效方法，在检眼镜检查未发现视网膜病变之前，有些患者作眼底荧光血管造影可发现视网膜毛细血管能见度增加，即表明有轻度毛细血管扩张，毛细血管发生器质性损害后，眼底荧光血管造影可清楚的显现扩张的毛细血管和视网膜内新生血管芽，发生渗漏时，初期表现为荧光渗漏逐渐向四周弥散，后期成为边界模糊的荧光团，有些病情较重的患者，可见视盘周围放射状毛细血管扩张和渗漏，造影后期视盘边界和血管轮廓模糊，其周围组织有荧光显影，这些现象常预示有发展为增殖性视网膜病变的可能。 ③毛细血管闭塞：毛细血管闭塞导致毛细血管无灌注区表明视网膜病变已较严重，这一征象只能通过眼底荧光血管造影才能发现，眼底荧光血管造影表现为大小不等的斑点状或片状无荧光暗区，直径从0.1～5mm，其周围毛细血管正常形态中断，无灌注区多发生于赤道部，逐渐向后极部及周边扩展，无灌注区累及一整个微循环单位，即由供养小动脉，属于它的毛细血管网和收集小静脉所供应的范围，在无灌注区内常见微血管瘤或微血管瘤链和异常扩张的微血管，当无灌注区累及黄斑部时，可致视力下降，黄斑区以外的无灌注区可在视野中出现相应部位的缺损，眼底荧光血管造影表现为中心凹无血管区增宽，而眼底镜检查可能并未发现明显的视网膜病变。④动静脉交通：当毛细血管闭塞区面积逐渐扩大时，视网膜内出现迂曲小血管，连接与动静脉之间，这种血管多系毛细血管闭塞过程中试图恢复正常血流的一种表现，眼底镜下可见到将动静脉直接连接的粗大的毛细血管，眼底荧光血管造影显示其血流缓慢，管壁荧光着色和轻微的荧光渗漏。 视网膜动脉和静脉异常 ①动脉异常：有些较重的视网膜病变患者可发生小动脉闭塞，表现为动脉小分支细窄，有的几乎成细线，且颜色浅淡，眼底镜下不易发现，眼底荧光血管造影则较易发现，表现为小动脉分支近端狭窄，有的甚至完全闭塞，远端略有扩张，管壁有荧光着色和渗漏，血管轮廓模糊，并有大片无灌注，病