两种医疗费用支付方式下医保和医院博弈与帕累托均衡解.docVIP

两种医疗费用支付方式下医保和医院的博弈及帕累托均衡解 王鉴岗 (中国青年政治学院社会工作学院，北京100089) 内容提要：按服务项目支付和按总额预算支付是两种主要的医疗费用支付方式。根据医院的总成本曲线和两种支付方式下的总收益曲线，可以求出医院两种支付方式下的纯收益曲线。医院根据纯收益最大化选择医疗服务数量。由于医保和医院的博弈是医保选择行动在先的动态博弈，博弈的纳什均衡不是资源配置的帕累托最优状态。医疗服务数量不是过度便是过少。把博弈改为静态混合策略博弈，则医保以一定的概率分布选择混合策略，总能实现资源配置的帕累托均衡解。 关键词：医疗费用支付方式；成本；收益；博弈；纳什均衡；帕累托最优 医疗卫生改革必须建立在医院的利益机制的基础之上，使得医院获取收益的多少与其提供服务的好坏和多少联系起来。医院提供服务后主要由医疗保险机构（以下简称医保）为其补偿费用，医保制定科学的医疗费用支付方式能够激励医院提供优质、适度的医疗服务。医疗费用支付方式改革是医疗卫生改革的一项重要内容。 医疗费用支付方式是指社会医疗保险机构对医院为被保险人提供的医疗服务进行费用补偿的具体方式。医疗费用支付方式有按服务项目支付、按平均费用支付、按病种分类支付、按人头支付、按总额预算支付等七、八种之多。其中，按服务项目支付和按总额预算支付是两种最基本的方式。这是因为，按服务项目支付是按实际发生的费用支付，只要费用的发生符合支付的规定，多发生多支付，少发生少支付。而按总额预算支付是按事先规定的总额标准支付，与实际发生的费用多少无关。其他几种支付方式可以看作一部分内容是按实际发生的费用支付，另一部分内容是按事先规定的标准支付。比如说：假如把医疗费用分解为疾病发生次数和每次医疗费用两个方面，按平均费用支付是在服务发生次数上按实际发生的数额支付，在每次服务费用上是按事先规定的标准支付。再如，按病种分类支付是在每种疾病发生次数上按实际发生数额支付，在每种疾病费用上是按事先规定的标准支付，等等。本文仅对按服务项目支付和按总额预算支付两种方式下医保和医院的行为和资源配置效果作出分析。 一、两种费用支付方式下医保和医院的成本收益分析 （一）医保和医院的行为原则 首先要对医院和医保的行为原则作出假设。医保是政府成立的经办社会医疗保险事务的公共机构或受政府委托经办社会医疗保险事务的准公共机构。其行为原则是公共利益最大化。如果从被保险人的角度出发，其行为原则是患者利益最大化。医院是一个向社会提供医疗服务来获取收入的机构。在我国它一般是一个事业单位，虽不以赢利为目的，但很难想象它以公共利益为目标，医院以实现自身利益最大化为目标要更为可信些。 （二）医保的成本和收益 医保要实现公共利益最大化的目标，其途径是通过选择合适的医疗费用支付方式来促使医院向患者提供满足程度最大化的服务。医保为此付出的成本是受被保险人委托保管的医疗保险基金，医保所获得的收益是全体患者享受医疗服务后所得到的满足程度即效用。由于每一元钱医疗服务给患者带来的效用要大于每一元钱货币的效用，因此医疗保险系统在把医疗保险基金转变为医疗服务时导致社会福利的增加。但是，随着医疗服务数量的增加，每一元医疗服务的边际效用递减。当每一元医疗服务的边际效用降低到与减少一元货币所减少的效用相等时，全部被保险人实现效用最大化，或医保实现收益最大化。此时继续增加医疗服务，一方面，超过适度的医疗服务对疾病治疗的边际效用明显下降（因为医疗服务有一个明显的特点，它对患者疾病的治疗是必需的时候会带来效用的明显的提高，它对患者疾病的治疗是多余的时候，会带来效用明显的下降）；另一方面，过度服务导致患者健康可能受损和患者时间支出的增加，这些都会导致全体投保人总效用的降低。我们把每一元医疗服务的边际效用和每一元货币的边际效用相等的那个医疗服务数量点称为适度服务。在适度服务点时，医疗保险基金的使用实现帕累托最优。超过适度服务点的医疗服务是过度服务，低于适度服务点的医疗服务是服务不足，两种情况下都导致基金资源配置效率下降。显然，医保的任务在于寻找一种医疗费用支付方式，使得医院在该方式下愿意提供的医疗服务数量正好是适度服务。 （三）医院的成本和收益 1、医院的成本分析 举办医院提供医疗服务，需要使用房屋，购置设备、器材、药品，支付工资等，为此付出成本。医院支付的成本根据性质可分为以下几种。 （1）不变成本 是指为提供医疗服务用于房屋、器材、设备的折旧所支付的成本，用TFC表示。在短期内不变成本是个常数，与该期限内医疗服务提供的数量无关。 （2）可变成本 是指随着医疗服务提供的数量变化而变化的成本，用TVC表示。假定医院与医保鉴定合同为一定范围内的人群提供医疗服务并为此承担责任，则医院的可变成本可分为两部分。其中一部分是为生产一定数量医疗服务用于对可变生产要素支