同意在研究项目中使用、建立和共享健康资料专题研究题目.PDFVIP

同意在研究项目中使用、建立和共享健康资料同意在研究项目中使用、建立和共享健康资料 专题研究题目： IRB 研究号码: 联邦《隐私条例》保护您/您的孩子的健康资料。《隐私条例》是《健康保险便利及责任法您的孩子的健康资料。《隐私条例》是《健康保险便利及责任法您的孩子的健康资料。《隐私条例》是《健康保险便利及责任法 案》（HIPAA ）的一部分。 如果您/您的孩子同意参加此项专题研究（上述名称），研究人员可将您您的孩子同意参加此项专题研究（上述名称），研究人员可将您/您的孩子的健康资您的孩子的健康资 料作为研究的一部分而使用、建立或共享。研究人员料作为研究的一部分而使用、建立或共享。研究人员仅在您同意将您/您的孩子的健康资料您的孩子的健康资料 作为研究的一部分使用、建立或共享时才会这样做。本表格提供必要的信息以帮助您决定是作为研究的一部分使用、建立或共享时才会这样做。本表格提供必要的信息以帮助您决定是作为研究的一部分使用、建立或共享时才会这样做。本表格提供必要的信息以帮助您决定是 否给予此种同意。请仔细阅读本表格。请仔细阅读本表格。读完后您可以拒绝在本表格签字。 “健康资料”包括什么？“健康资料”“健康资料”包括什么？“健康资料”包括: 姓名 地址 社会安全号码社会安全号码 医疗及/或出生史 统计信息统计信息 NameNameName AddressAddressAddress Social Security NumberSocial Security NumberSocial Security Number Medical and/or birth historyMedical and/or birth historyMedical and/or birth history Demographic informationDemographic informationDemographic information 体检结果 化验及/或放射线测试结果 Results of physical exams Results of laboratory and/or radiology testsResults of laboratory and/or radiology tests 面谈及/或专题小组数据 调查问卷数据 Interview and/or focus group data Survey and/or questionnaire dataSurvey and/or questionnaire data 行为测试结果 与您的健康状况相关的信息 Results of behavioral tests Information related to your health conditionyour health condition 您的医疗记录中与本项研究相关的信息您的医疗记录中与本项研究相关的信息 其他（请说明）* Information in your medical record relevant to this studymedical record relevant to this study Other (please specify)* * 如果使用翻译的HIPAA 表格，此处的此处的信息也必须翻译。 * If using a translated HIPAA Form, this information must also be translated* If using a translated HIPAA Form, this information