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三级综合医院临床科室医疗质量与
安全管理考核评估办法
（非手术科室）
专
家
手
册
评估医院：
评估科室：
评估时间： 年 月 日
评估结果：
总款项：
A： 项 比例： %
B： 项 比例： %
C： 项 比例： %
评估专家：
评审标准 评审要点 考评办法 考评意见
2.1 【C】 【现场核查】
科主任、护士长作 1.有科室医疗质量与安全管 1.核查科主任、护士长的工作记录。
为科室医疗质量与 理小组，科主任、护士长为第 2.核查科室定期进行医疗质量
安全管理第一责任 一责任人。 与安全检查、讨论的记录及相关
人，切实履行医疗 2.有科室医疗质量与安全管 医疗质量与安全评价指标的讨
质量与安全管理及 理工作计划并实施。 论与分析总结。
持续改进相关职 3.有科室医疗质量与安全工 【现场核查】
责。 作制度并落实。 抽取 10 份在架住院病历，评价
4.有科室医疗质量与安全管 医疗质量与安全核心制度（三级
理的各项工作记录。 医师查房制度、疑难病例讨论制
度、会诊制度、有创操作授权管
理制度、术前讨论制度、查对制
度）的落实情况（只评价是否
有），符合相关要求，符合率
100%。
【B】符合“C”，并 【访谈调查】
1.科室每月对科室医疗质量 抽取科室检查所发现的医疗质
与安全进行定期检查，并召开 量与安全问题，交由科室医疗质
会议，提出改进措施。 量与安全管理小组进行讨论，听
2.每季度对本科室医疗质量 取科室医疗质量与安全管理小
与安全的相关指标进行评估 组的分析处理意见与改进措施。
与分析。 【跟踪核实】
3.能够运用医疗质量管理方
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