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案件編號：___________________ 元智大學研發成果技術媒合申請書 填表日期：_____年____月____日 基本資料 成果（技術）發明申請人 服務機關及單位 職稱 聯絡電話 電子郵件 傳真 通訊地址 永久地址 其它成果（技術）發明人 （多位發明人時，請須填寫此欄位）  技術資料 技術名稱 （中文） （英文） 技術分類 所屬領域別：□理 □工 □醫 □農 技術性質：□新產品技術 □產品改良技術 □公共工程技術 新製程技術 □製程改良技術 □管理控制技術 智慧財產權類別 □專門技術知識(know-ho