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杜邦理念案例
一切事故皆可预防
随着中国改革开放的逐步深入,由于经济利益驱动导致安全事故层出不穷,这与科学发展观、可持续发展是格格不入的。安全问题已经被放在了社会发展的第一位,它是现今社会和企业经营管理首先考虑的问题。
安全的对立面是事故,怎样预防事故呢?两千多年前的荀子说:“一曰防,二曰救,三曰戒。先其未然谓之防,发而止之谓之救,行而责之谓之戒。防为上,救次之,戒为下。”意思是说对付事故保障安全有三种办法,第一种办法是在事情发生之前就预设警戒,防患于未然,这叫预防;第二种办法是在事情或者征兆刚出现就及时采取措施加以制止,防微杜渐,防止事态扩大,这叫补救;第三种办法是在事故发生后再进行责罚教育,这叫罚戒。荀子列出了这三总方法后认为,预防为上策,补救是中策,罚戒是下策。
安全管理的对象是风险,管理的结果要么是安全,要么是事故。我们说“安全的规律”,确切地说,就是事故发生的规律,就是事故是怎样发生的。世间的事都有个前因后果,事故这个结果也有原因,原因就是在于事故相关的各个环节,就是说,事故是一系列事件发生的后果。这些事件是一个系列的,一件接一件发生的,就是“一连串的事件”。所以,这就是所谓的“事故链”,由初始原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。这是一个链条,传统、社会环境、人的不安全行为或物的不安全状态、人的失误、事故伤害。按照“事故链”原理解释,事故是因为某些个环节在连续的时间内出现了缺陷,这些不止一个的缺陷构成了整个安全体系的失效,酿成大祸。
“事故链”很有价值,任何人了解到“事故链”以后,都会得出结论:事故是可以预防的。只要这一系列和一连串事件中有一件不发生,事故就会停止,不会发生。所以只有制止一连串事件中的任何一个事件的发生,而不仅仅是最后一个导致事故的行为,就能截断“事故链”。
2003年底,重庆开县“12.23”特大井喷失控事故,夺取了243条人命,震惊全国。事故发生后,从事故调查报告中,让人不由得一再感叹——
如果长时间停机检修后,没有卸下钻具中防止井喷的回压阀,事故就不会发生;即使卸下钻具中的回压阀,如果起钻前按规定的足够时间循环泥浆,将井下气体全部排出,事故就不会发生;即使循环时间不够,如果起钻过程中按规定灌入泥浆,悲剧也不会发生;即使没有按规定灌注泥浆,如果及时发现溢流征兆,悲剧就不会发生;即使没有及时发现溢流征兆,如果能及时在放喷管点火,将高浓度硫化氢点燃,也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。
面对一个个事故,我们总是忍不住感叹,太多太多的“如果”,太多太多的“即使……如果……也不会发生……”。这些是一个事故的共同特征。事故不仅仅是可以预防的,而且所有事故都是可以避免的。
用杜邦公司的话说,“从科学出发,一切事故均可避免。”
而我们现阶段在生产过程中,要通过斩断“事故链”来预防事故,就必须对整个作业过程中存在的风险做到清楚的认识,在作业过程中严格按照作业规程进行施工,对存在的风险做到认真分析,不能盲目的进行生产作业,对于标准化的作业规程不可自己降低标准,给事故以可乘之机,对于事故要及时切断环节中的联系,保证施工过程安全进行。对于此,这就要求我们全员行动起来,发动群众战争,自我监督,相互监督,对作业过程认真分析,不能盲目的进行施工,对于不安全行为要敢于制止,对于不安全工况要敢于停,从而在事故将可能发生的过程中切断“事故链”,将所有事故消灭在萌芽阶段。
所有事故都可以预防的,为了达到这一安全管理目标,只有在员工中通过具体的安全活动和安全文化建设的过程,逐步引导员工建立这一安全理念,我们才能超越事后的、被动的传统的“事故追究型”管理,进入超前的、系统的“事故预防型”管理阶段。
12·23井喷事故如何演变为难以逆转的灾难井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见,但“12·23”中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡,在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的:243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置、直接经济损失达6432.31万元。透过法庭调查、举证等过程的细节,不难看出:吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素6名被告人,每人都只是灾难链条上的一个环节,他们单一个体的疏忽还不至铸成大错。但是,每个环节一次次的疏忽和违章,一连串关键时刻的迟疑与失误,却使一个常见的事故演变为一场难以逆转的灾难。34岁的罗家16H井现场组负责人的王建东,在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下,却向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合方案。面对这明显的违规行为,作为现场技术人员的宋涛没有提出异议。一个看似无关紧要的“回压阀”由此埋下灾难的“定时炸弹”。两人的行为是导致“12·23”井喷发生后,无法做到及时、有效控制的直接原因。单一的隐患并非一定会发生事故,但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。当这一重大事故隐患
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