医改推收支两条线有两大问题 付费机制需引入竞争.pdfVIP

《医院领导决策参考)2008年第21期 看‘病难、看病贵’，如果公立医院产权改变了，收费标准就能紧跟着得到控制吗?不一 定。”关于医院改制后能否解决老百姓的“看病难、看病贵”问题，李玲特意考察了一些地 区，她发现在实现公立医院产权多元化的一些地方，老百姓看病的负担并没有减轻。 “公立医院产权多元化是在走国企改革的路子，出现 国‘退民进’、公‘私合营’以及 股‘份制’是必然的，很有可能在转制的过程中造成国有资产的流失。”在记者采访中， 广安门医院某副院长认为，医院产权多元化改制实际上是充满争议的，也曾是 “政府主 导派”和 “市场主导派”争论的焦点。 机制创新势在必行 “根据我国实际，通过增加政府投入、加强监管，可以让公立医院回归公益性。”李 玲认为，改革管理机制、创新管理模式是公立医院走出困境的必由之路o． 她说，公立医院的机制创新必须围绕以下几个方面进行，否则很难发挥其应有作 用和价值。首先推动管理和监督分离，成立隶属卫生部门的医院管理机构，代表政府行 使公立医院的出资人和所有者职能，收回过度下放的管理权，统筹管人、管事和管资 产。其次，通过增加投入，使公立医疗机构回归公益性。第三，要改变公立医院的补偿方 式，实施严格的财务监管。第四，要加强绩效考核，建立层层问责制度，配合公立医院定 位，改革医院院长考核办法。第五，给院长更大的管理 自主权，建立医院职业管理团队。 第六，理顺医生的收入和保障机制，让他们专注于医疗工作。 李玲认为，公立医院还应该在区域规划和科学管理的基础上，投入适宜的公立医 疗卫生设施，保证居民对基本医疗卫生服务的可得性；在科学管理的基础上，探索低成 本、集约化的医疗服务和管理模式，逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争， 通过集团化实现双向转诊，发挥规模优势。 李玲说，征求意见稿的出台只代表将来医改的方向和 目标，公立医院运行管理机 制的进一步完善，还需要具体的可操作的指导性意见。 医改推收支两条线有两大问题 付费机制需引入竞争 提问：在基层的卫生医疗机构改革，方案提出政府主办的社区卫生服务中心在核 定任务的基础上探索收支两条线和总额预付制的两个办法。 收支两条线相当于政府行政干预的手段，总额预付制是通过购买服务实现医院的 盈利，这两种方式从本质上讲，应该说是有很大的差异，或者是截然不同的，但是现在 同时被列入医改可以探索的方向，这是为了平衡来 自不同方面观点的结果。但是这样 两个相互有矛盾的路径放在同一方案中，会不会对以后方案实施带来影响? 收支两条线还是总额预付制? 顾昕(北京大学政府管理学院教授)：其实基层也好、非基层也好，公立医疗机构的 《医院颔导决襄参考》2OO8年第21期 运作道理都是一样的，也不存在基层另搞一套，另搞一套我们看看是好还是坏。如果我 们对基层实行收支两条线，这是在一堆医疗机构中建立一个行政化体系。实际上是通 过行政手段进行资源配置的一种机制。 让医院成为独立的法人，为他 自己的决策来负责，这是一种市场机制，要让它竞争 起来 所谓有竞争、有活力，大家都是独立法人，大家一起竞争，谁服务好，资源就多，服 务不好，资源就少，大家一块儿为更多人好好服务。 但是如果推行收支两条线，它是行政激励措施，社区医院继续 自己收费，但是收上 来以后要把钱交给行政部门，行政部门再进行分配。这样的管理体制有些人称之为 “财 务管理体制”，当然有点混淆概念 了。实际上它是要在不同组织配置资源，这是行政化 的方式。 如果作为一个机构，单独的一个组织，这个组织内部有一个科室是管收钱的，另外 ． 一 个是管支钱的。一个组织内部收支两条线管理，那0K，这是组织内部的财务管理制 度。因为组织内部的管理制度和不同组织之间的资源配置体系是两个不同的问题。 公共卫生和医疗保障经费的总额预付制，这个方式多少不太一样。政府要花钱来 办公共卫生服务，同时也要办基本医疗服务，这两笔经费放在一块儿，向某些机构购买 这两类服务，采取总额预付，这是一种购买方式，和刚才说的行政化的资源配置机制不 太一样。当然具体来说，总额预付这种购买方式是不是比较好，有没有比它更好的方 式，我们有不同的看法。在我的书中写着 “竞争性的按人头付费”比这个方法更好。如果 总额预付有两种，一种是根据机构所在的地方，周围有多少人，就给一笔固定的钱，这