东根市病后儿保育利用连络票.PDF

東根市病後児保育利用連絡票 平成　　　年　　　月　　　日　 　　　　〒 保護者　住所 氏名 フリガナ 性別 生年月日 身長・体重 登録番号 男 平成　　　　年　　　月　　　日生 cm 児童氏名 ・ No.　　 女 年齢　　　　歳児　（４／１現在） kg 緊急連絡先 自宅 携帯① （続柄　　　　　） 電話番号 勤務先 携帯② （続柄　　　　　） 児童を保育 できない理由 　　　月　　　日（　　　）　　　：　　　～　　　： ,　　　月　　　日（　　　）　　　：　　　～　　　： 利用日時 　　　月　　　日（　　　）　　　：　　　～　　　： ,　　　月　　　日（　　　）　　　：　　　～　　　： （最長７日間） 　　　月　　　日（　　　）　　　：　　　～　　　： ,　　　月　　　日（　　　）　　　：　　　～　　　： 　　　月　　　日（　　　）　　　：　　　～　　　： , 症状 （ ） 体温 （　　　　　　℃、 時　　　　分ころ測定） 食べたもの （ ） 前日の様子 排泄 （便） （　普通　・　軟　・　泥状便　・　水様便　）　　回数　　　　回　、　なし （尿） （　多い　・　普通　・　少ない　）　　回数　　　　回 その他 （ ） 症状 （ ） 体温 （　　　　　　℃、 時　　　　分ころ測定） 食べたもの （ ） 今朝の様子 排泄 （便） （　普通　・　軟　・　泥状便　・　水様便　）　　回数　　　　回　、　なし （尿） （　多い　・　普通　・　少ない　）　　回数　　　　回 その他 （ ） 　１　授乳中　（母乳　・　人工　・　混合　（１回　　　　ｃｃ　×　　　回）） 栄養方法 　２　離乳食　（　ドロドロ　・　舌でつぶせる　・　歯ぐきでつぶせる　） 　３　普通食 　１　全面介助 食事状況 　２　一人で食べるがかなりこぼす 　３　一人で食べる　（　箸　・　スプーン　） 　１　おむつ　（　排泄を　知らせる　・　知らせない　） 排泄 　２