极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展.docVIP

　　极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展 【关键词】 极低体重儿　　　　超低出生体重儿　　　　现代临床管理　　 近年来极低体重儿（VLBL/kg开始，以后根据尿量、不显性失水估计及血钠作为参考，以后逐步增加至每天120 mL/kg，如VLBL/kg。另外，为防止输液过多引起PDA和NEC的发生率增加，液量应控制在每天120 mL/kg以下为妥[2]。 VLBL/kg，1 000～1 250 g体重早产儿每天为55.7±7.4 mL/kg；ELBL/kg。通过皮肤覆盖塑料布、保暖及增加箱内湿度，可使此项损失减少。（2）合并症的病情变化和代谢情况。（3）婴儿细胞外液容积是过多还是过少。（4）动态的体重变化。正常时水、电解质的需要量：（1）生后用5 %葡萄糖水补充液体，第1天60～80 mL/kg，第2天80～100 mL/kg，以后每日增加10～20 mL/kg，每天不超过150 mL/kg。（2）细胞外容积减少后补钠，每天＜3～4 mmol/kg，明显代谢性酸中毒时补充碳酸氢钠，每公斤体重给予1.4 %碳酸氢钠3 mL或5 %碳酸氢钠1 mL均可提高HCO3 1 mmol/L。（3）有尿，血钾＜5 mmol/L时补钾，每天2～3 mmol/kg。一般在出生3 d后才能给钠每天1～2 mmol/kg，以需测血钠后再酌情补给[1-2]。 在出生后24 h内，肾小管对钾的排泄低下，此时可呈非少尿性高K+血症，以后则肾小管排钾并不低，但由于受肾小球滤过率低的限制，尿排出量少，钾排出亦少，血钾可增高。故需经常注意婴儿尿量，及早发现高血钾（血钾＞6.7 mmol/L)并作出处理。(2)如尿量每天＜2 mL/kg，或胎龄＜24周应早期用葡萄糖胰岛素疗法预防高血钾的出现。 低钠血症（＜130 mmol/L）系液体入量过多或体内液体潴留所致，生后最初几天心肾功能好转，肾排钠量增多也可发生低钠血症。高钠血症较低钠血症更为常见，系经皮肤水份丢失过多所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，表现体重增加，浮肿。血钠异常的处理原则：纠正应逐步、小心，24 h血钠浓度的纠正幅度应＜10 mmol/L[1]。 生后3 d内常有生理性低钙。病理性低钙与维生素D缺乏、甲状旁腺机能低下、高磷血症、低镁血症、呋噻米、急性胰腺炎、肾功能衰竭、低蛋白血症、组织分解及钙内流有关。临床常表现为心律失常和心功能不全。血清钙＜1.5 mmol/L或游离钙＜0.62～0.75 mmol/kg时给予补钙治疗。剂量：10 %葡萄糖酸钙1～2 mL/kg （相当于元素钙9～18 mg/kg），需稀释1倍以上静脉滴注（20～30 min），心率应在80次/min以上，心率下降即停止注射，维持血钙在1.75 mmol/L。早期预防性补钙，维持游离钙水平＞0.9 mmol/L，可有助于防止对抗非少尿性高钾血症。 如营养状态良好，不要反复输液性液体，必要时进输全血提高胶体渗透压[1-3]。 　　4 肠道喂养的管理 出生24 h内早期喂养可以促进VLBL/kg）[2，4，5]。具体方法为平均生后第l天开奶，起始奶量为1～2 mL/次，间隔2～3 h，可用微泵注入，每天增加奶量0.5～1 mL/次。促进耐受和增加奶量的策略是：使用母乳，不足部分可用早产配方奶代替，增加量每天＜20 mL/kg。不能耐受间隔喂养（1次喂奶时间＜ 15 min）者，可部分或全部改为持续喂养；如仍不耐受，调整奶汁脂肪含量。其具体方法有间歇胃管饲法、持续胃管饲法、空肠管饲法、十二指肠管饲法[6]。持续胃管饲法适用于胃内易有残留奶的早产儿和用间歇胃管法易出现缺氧症状和呼吸困难的婴儿，频繁呼吸暂停的早产儿不宜用胃管饲法。 持续输注喂养的VLBL应减少奶量或应将管向下延伸，腹胀则提示有肠梗阻，为坏死性小肠结肠炎的早期症状[1]，腹泻提示喂奶过多或吸收不良。十二指肠管饲法适用于不同体重的早产儿，适应症包括：（1）插入胃管出现腹胀，反复出现呼吸暂停；（2）胃排空时间长，持续有残留；（3）胃食管返流；（4）需要长时间的呼吸机治疗；（5）全胃肠外营养或部分肠外静脉后[1，2，5]。 如出现腹胀，腹围增加＞2.0 cm，或一次胃潴留＞3 mL/kg，或发生呕吐，应高度警惕NEC的发生，暂时禁食，改为全肠道外营养一段时间，待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道营养观察。 VLEg/kg开始，生后1周内可达每分钟6～8 mg/kg。维持血糖水平在3～6 mmol/L之间。应用胃肠外营养时要密切监测血糖，如出现高血糖需减低葡萄糖的输注速度每分钟4mg/kg以下时仍无效，则给予胰岛素每小时0.03 U/kg静脉滴注，最大的浓度可达每小时0.05 U/kg；并密切监测血糖、血pH，及时发现和纠正代谢性酸中毒。 选