许可申请样表五-苏州市航道管理处.DOC

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许可申请表（样表） 申请人 名称/姓名 XXX公司（建设单位全称） 地址 苏州市XXX路XX号 法定代表人/负责人 王XX 电 话 0512-xxxxxxxx 13xxxxxxxxx 邮政编码 21XXXX 受委托人 李XX 电 话 0512-xxxxxxxx 13xxxxxxxxx 邮政编码 21XXXX 申请 事项 情况 结构型式 拱形/钢洐架/拉索/依附桥梁等 地 点 XXX航道XXX段（例：苏南运河寒山桥段） 轴线的法线与水流流向的交角（o） Xo -管道和航道中心线的夹角 用 途 输送蒸汽/自来水等 管（槽）底高程 跨径（米） 左墩柱顶标高（米） 右墩柱顶标高（米） 净高（米） 管道底标高 管道两侧 墩柱的距离 X．X X．X 管道底标高减最高通航水位 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） X．X X．X X．X X．X 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) X．X 同右 可咨询当地航道机构 同左 同左 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 与相邻桥梁或管道的水平距离 与相邻航道弯道、河口、码头的距离 申请理由 因xxx需要，在xxx处建设xxx跨河管道工程，跨越xxx航道xxx段。（项目相关批文等） 附 送 资 料 1、授权委托书 2、受委托人身份证复印件 3、单位营业执照/法人证书/组织机构代码证复印件 4、其他附送材料见许可申请材料目录（三） 备注 申请人：王XX或李XX，加盖申请单位印章 (印) 日 期：20XX 年 XX 月 XX 日