重症肌无力与麻醉汇编.pptVIP

术前评估: 1、是否发生过肌无力危象，是否合并心肌病变、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。 2、全面掌握患者发病时间，治疗经过和用药情况。 3、了解四肢肌力，对呼吸的影响，以便与术后对照。纠正水电异常，避开月经期，缓解病人紧张情绪。 Ossermann分级 I 级： （眼肌型） 仅累及眼外肌，只有眼肌的症状和体症，无死亡。 IIA 级： （轻度全身型）进展缓慢，常累及眼肌，逐渐影响骨骼肌和延髓肌。有轻度肌无力，无呼吸困难，对药物反应好，病死率低。 IIB级： （中度全身型）累及延髓肌，呼吸尚好，对药物反应差。活动受限，全身中度肌无力和/或球麻痹，病程进展较快，症状较重。 III级：（重度激进型）为急性暴发性肌无力和/或呼吸功能不全， 特点是起病急进展快，多于起病数周或数月内出现球麻痹，呼吸麻痹。胸腺瘤发生率最高。活动受限，对药物治疗疗效差，死亡率高。 IV级：（迟发重症型）由I、II 级发展而来的晚期重症肌无力多在两年内由I型、IIA型、IIB型发展到球麻痹，呼吸麻痹。对药物反应差，预后不佳。 V型（肌萎缩型） 起病半年后，出现肌萎缩。 高危病人： III级和IV级V级均属高危病人 II级病人 年龄＞60岁，肺活量＜2L， 有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺肿瘤等，为术后易发生呼吸功能不全的高危病人 术前特殊药物治疗 激素 胆碱酯酶抑制药 免疫抑制药 血浆置换术前用药： 减少镇静药用量，避免麻醉镇痛药，常规应用阿托品，以对抗新斯的明的毒覃碱样作用。使用最小有效剂量的抗胆碱酯酶药以维持足够的通气功能和吞咽咳嗽能力。 1、 激素 有效减轻重症肌无力病人的症状 减少胆碱酯酶抑制药的用量， 不增加术后肺部并发症 术前6~12月中连续使用激素超过 1 个月者，麻醉诱导后应给予补 充适量激素 2、胆碱酯酶抑制剂 增加神经肌肉传递，改善临床症状 对于轻度和局限性重症肌无力疗效较好 对大多数重症及进展性的重症肌无力疗效甚微 对舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人疗效差 术前是否需要 停用AchE抑制药？ 不停用AchE抑制药的缺点是： 副交感神经系统兴奋，需用阿托品拮抗 抑制血浆胆碱酯酶活性，影响酯类局麻药和某些肌松药的降解 增加重症肌无力病人对非去极化肌松药的耐量 停用AchE抑制药的缺点 导致肌肉乏力 突发呼吸衰竭的潜在威胁 对术前未行血浆置换的病人 术后不具备呼吸支持条件时 AchE抑制药 应用至手术当日晨 3、血浆置换 是治疗严重重症肌无力病人的安全有效的治疗方法 术前以新鲜冰冻血浆或人体白蛋白替代病人的血浆可使45％病人症状明显改善，并可减少或停用AchE抑制药 一般而言，一个疗程的血浆置换其作用可维持4~12天。 二、围麻醉处理 1、麻醉药的选择 2、麻醉方法的选择 3、N-M传递功能监测 麻醉诱导 诱导尽量采用清醒插管，也可采用小剂量镇静药和镇痛药配合表面麻醉下完成插管。 若快诱导插管，给予麻醉性镇静和镇痛药虽然不表现肌松作用，但此类药物均有不同程度的呼吸抑制作用，能有效抑制咽喉与气道反射，有利于气管插管，且苏醒迅速，药物残留少。尽量避免用肌松剂，若肌松不满意，可给予最低必要剂量非去极化肌松剂 。 醚类吸入麻醉药可增加肌松作用。 吸入麻醉药为主诱导和维持麻醉，术中不使用肌肉松弛药。常用的有异氟醚、七氟醚和地氟醚。 去极化肌松药 反应具有双重性 诱导期 不能有效地使运动终板去极化，而呈现“拮抗”。琥珀胆碱的ED50及ED95分别为正常人的20和26倍。在重症肌无力病人常需要较大诱导剂量的琥珀胆碱方能实施气管内插管。 非去极化肌松药 重症肌无力病人对非去极化肌松药特别敏感，即使是局限于眼部的轻度肌无力，尽管正常受体的数量尚可维持神经-肌肉传递，但其“安全阈”减损，犹如注入“预注剂量”的肌松药。据报告，很小剂量的肌肉松弛药（维库溴铵1-2mg/70Kg，卡肌宁3-5mg/70Kg）就可导致肌肉松弛。 常用药物： 维库溴铵、卡肌宁和美维松等。选用药物应注意不同药物的代谢途径以减少药物的蓄积 。 常用剂量： 诱导：为正常诱导剂量的1/5~1/4，或正常ED95的 40~50％，且起效时间较正常人相比无明显延长 麻醉维持： 全麻复合胸部硬脊膜外麻醉的麻醉方法 吸入麻醉 静脉麻醉 静吸复合 最常用“平衡麻醉”技术 胸腺切除术可不用肌松剂，腹部等需要肌松的手术，挥发性吸入麻醉剂或加上硬膜外阻滞常能达到充分肌松，必要时亦可在严密肌松监测下给予小剂量非去极化肌松剂 。敏感性高