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藤沢市八ヶ岳野外体験教室 指定管理者申請様式集 様式１－１ 指定管理者指定申請書 様式１－２ グループ構成員表 様式２ 申請資格等に関する確認書 様式３ 事業計画書 －１　指定管理者制度への理解 －２　管理運営の基本方針 －３　団体の適性 －４　財務面の健全性?安定性 －５　管理運営実績 －６　施設利用の促進 －７　サービスの向上 －８　平等な利用の確保 －９　利用者意見等の把握 －10　施設の中長期的な維持管理への姿勢 －11　施設の日常的な維持管理への姿勢 －12　予約状況や利用実績の管理 －13　防犯?防災対策 －14　緊急時の対応 －15　人員体制 －16　収支予算書 －17　効率的な運営 －18　情報の管理体制 －19　環境配慮?人権擁護?障がい者配慮?受動喫煙防止? 暴力団排除 －20　学校教育利用への協力体制 －21　指導補助員の運用と活用策 －22　食事提供のサービス内容 －23　体験教室資源の再開発 様式４ 再委託業務一覧 様式５ 指定管理者の指定申請に関する誓約書 様式６ 質問書 ２０１７年（平成２９年）７月 藤沢市教育委員会 教育部教育総務課 様式１－１ 指定管理者指定申請書 　　　　　年　　月　　日 藤沢市教育委員会 申請者　所在地　　　　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　 電話番号　 　藤沢市八ヶ岳野外体験教室の指定管理者として指定を受けたいので、次のとおり申請します。 指定を受けようとする団体 名　　称 事務所の所在地 管理を行おうとする公の施設の名称 藤沢市八ヶ岳野外体験教室 添付書類 □　グループ構成員表（様式１－２：グループで申請する場合） □　申請資格等に関する確認書（様式２） □　団体に関する資料 □　事業計画書（様式３－１～２３） □　再委託業務一覧（様式４：一部業務を再委託する場合） 指定管理者の指定申請に関する誓約書（様式５） (事務処理欄) 様式１－２ グループ構成員表 　　　 代表団体 名　　称 事務所の所在地 代表者名 担当者名 所　　属 電話FAX ℡　　　　　　　　　　　　　FAX E-mail 構成団体 １ 名　　称 事務所の所在地 代表者名 担当者名 所　　属 電話FAX ℡　　　　　　　　　　　　　FAX E-mail 構成団体 ２ 名　　称 事務所の所在地 代表者名 担当者名 所　　属 電話FAX ℡　　　　　　　　　　　　　FAX E-mail 構成団体 ３ 名　　称 事務所の所在地 代表者名 担当者名 所　　属 電話FAX ℡　　　　　　　　　　　　　FAX E-mail ほかに各構成団体の役割が分かるものを添付してください。 各団体で取り交わした協定書等があれば、その写しも添付してください。 様式２ 申請資格等に関する確認書 該当する欄を○で囲ってください。 地方自治法施行令第１６７条の４の規定（一般競争入札の参加資格：入札に参加できないまたはさせないことができる者の規定）に該当する者 該当しない 該当する 会社更生法、民事再生法等により更正又は再生手続きを開始している者 該当しない 該当する 藤沢市からの指名留保、指名停止措置を受けている者 該当しない 該当する 地方自治法第２４４条の２第１１項の規定による指定管理者の指定の取り消しを受けたことがある者 該当しない 該当する 市税?県税?国税?労働保険料を滞納している者 該当しない 該当する ２年以内に労働基準監督署から是正勧告を受けており、必要な措置の実施について労働基準監督署に報告が終わっていない者 該当しない 該当する 禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 該当しない 該当する 藤沢市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 該当しない 該当する 藤沢市暴力団排除条例第２条第２号から第５号に規定する暴力団、暴力団員、暴力団員等、暴力団経営支配法人等及びそれらと密接な関係を有すると認められる者（法人にあっては、その役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が暴力団員等と密接な関係を有するものをいう。） 該当しない 該当する 当該施設の指定管理者審査選定委員会委員と利害関係がある者 該当しない 該当する 次の免許を取得し、資格を有