输尿管镜及经皮肾镜技术-李逊.docVIP

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一、输尿管镜碎石取石术 (Ureteroscopic lithotripsy, URL)输尿管镜技术是膀胱镜技术在上尿路的延伸,它来自医学工程的迅猛发展。输尿管镜的每一步发展都来自新技术的发展。无论是硬镜还是软镜,纤维光束的引入显著缩小了镜鞘的口径,从而也大大减小了输尿管镜本身对输尿管的损伤。在此同时,扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩张器和气囊扩张,再到如今的单纯液压扩张,这使输尿管镜进入输尿管变得更为简便。镜下直视碎石工具也不断发展,从超声、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器,都使输尿管镜下碎石的效率不断提高。 今日,输尿管镜作为一种诊断和治疗工具已确立其临床地位。由于输尿管镜术经验积累,其适应症也不断扩宽。输尿管镜下切割技术已广泛输尿管狭窄和上尿路肿瘤上,输尿管软镜结合激光已用于处理复杂性肾结石。随着技术的发展,输尿管镜技术将在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到更加重要的作用Harold Hopkins 发明的柱镜系统, 使得窥镜的设计前进了一大步输尿管镜变得更为细小柱镜系统内增加了镜片的厚度减少了空气的间隙在此之前窥镜都是由中空管内放置一组镜片包括远端的反射镜片目镜和中间的导光镜片这些镜片必须排列精确任何细微的位移都导致景象的变形同时也极易损失光线的传导实际上现在的窥镜是由反射系数比空气高的多的玻璃纤维束制成传导光线和景象时损失极少这种口径细小的窥镜作为输尿管镜使用变得更加容易 输尿管硬镜大多由光纤或柱镜系统制作柱镜光学系统可提供质量优良的景象缺点是口径较大和不能弯曲一旦弯曲会出现新月状的黑影缺损该镜有角度置换型(零度到70度)和角度固定型70度镜是作为观察肾盂和肾盏的但由于输尿管软镜的出现,前者将趋于淘汰可置换型镜由于可选择不同的镜鞘故有一定的观察范围绝大多数柱镜型硬镜都为角度固定型口径细小是其特点通常角度都为5--10度细微的偏角能更容易看到工作腔道前方情况 光纤型窥镜的优点是窥镜弯曲时景象不变形和同口径的窥镜相比具有更大的工作腔道所有软硬型纤细型包括活动型目镜的输尿管镜都使用了光纤系统这已经成为当前最流行的设计 柱镜系统和小工作腔道的原理使更纤细的输尿管镜成为可能粗镜的入镜困难迫使人们采用细镜1989年Huffman报告了一种新镜直径8.5F,工作腔道为3.5F1980年采用染料激光的碎石器开始普遍使用同时也促使激光为能源的其它碎石器械发展它最大的优点是激光探头非常纤细工作腔道可使用更为纤细的窥镜镜内置入光导镜鞘弯曲而物象又不变形Dretler和Cho于1989年首先报告了由Candela发明的该类型窥镜的使用情况该镜径为7.2F内带两个2.1F的工作腔道无扩张输尿管开口目前已有小口径(6.9F)大工作腔道(3.4F或2.3F)的输尿管镜问世如今纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型输尿管镜超声碎石是一大进步早期的超声探头是中空的碎石的同时也能将碎石吸出最初的探头直径为8F不能进入输尿管镜的工作腔道需要先用输尿管镜看到结石定位然后将取出, 镜鞘内换入超声探头碎石这种盲目操作的缺点是易损伤输尿管后来又制造出较细的探头(1.5--2毫米直径)因探头硬直零度镜操作时部分看不见制造出角度镜碎石镜下直视Circon ACMI公司又做了进一步的改进制造出半软硬镜此镜使用了纤维光束形成可弯曲的“鹅颈状目镜”可视角度很大该镜的特点影响至今不仅适合超声碎石同样也适合其它器械的使用 输尿管硬镜工作腔道工作腔道工作腔道一条作为操作,另一条做灌注之用单工作腔道口径较大允许使用较的器械钳出结石碎片活检二者的选择根据治疗目的而定目前在临床上使用的输尿管镜大部分Richard Wolf、 Circon ACMI、Olympus、Karl Storz等公司生产的输尿管镜硬镜和软镜输尿管软镜常用于输尿管硬镜不能到达的上尿路,输尿管近段和肾内集合系统更适合输尿管软镜的使用。随着光纤技术的发展、主动弯曲机能的设计和工作腔道的出现使输尿管软镜在上尿路的应用日渐增多,也增强了腔内泌尿外科医师诊断和治疗上尿路疾病的能力。1964年Marshall首先使用9F的无工作腔道的软镜逆行检查了一例患者的输尿管,镜下清晰地看见了位于输尿管中段的结石。1966年Tagaki将软镜从一输尿管造瘘口内插入肾内显示了肾盏系统和肾乳头的结构。随后采用先膀胱镜下输尿管内插管、再从导管旁入镜并借助导管注水灌注的方法改进了软镜的清晰度。但输尿管软镜的迅猛发展却始于上世纪八十年代,技术的进步使软镜的设计更加合理。工作腔道的出现使灌注液、导丝和操作工具可以配合使用,从而使输尿管软镜有了治疗的功能。而主动和被动弯曲的功能使软镜可以到达全部肾小盏内。当前的输尿管软镜除了有先进的光学系统、纤细的镜体和较大的工作腔道外,尚有向上和向下两个方向的主动弯曲以及由此产生

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