将无法适切地反映住院期间医疗费用耗用的情况及drg分类未完成 .ppt

TW-DRG簡介與病歷書寫 陳紫玲 Tw-DRG支付方式-1 一般案件 Tw-DRG支付方式-2 一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，以Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。 Tw-DRGs案件專業審查重點 (一)入院或主手術(處置)必要性。 (二)診斷與處置之適當性。 (三)診斷與處置編碼之正確性。 (四)住院範圍相關費用之轉移。 (五)超過上限臨界值(Outlier)案件醫療費用之適當性。 (六)出院狀況是否穩定。 (七)醫療品質之適當性。 全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項疾病分類編碼審查原則(摘錄-1) 主要診斷定義： 1.經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療之主要原因。 2.引起病人此次住院之主要原因為多重診斷時(需符合前項主要診斷之條件)，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷。 3.住院中產生之併發症﹙如術後併發症﹚或住院中管理不當產生之危害﹙如住院中跌倒骨折、院內感染﹚不得為主要診斷。 次要診斷定義： 1.次要診斷係指下列會影響病人照顧之病況： (1) 需臨床上之評估(Clinical Evaluation)、治療(Therapeutic Treatment)或診斷性之處置(Diagnostic Procedures)者。 (2) 會延長住院天數(Extended Length of Hospital Stay)者。 (3) 會增加護理之照護或監視(Increased Nursing Care and/or Monitoring)者。 2.入院時已和主要診斷同時存在，或者後來才發展之情況，影響到所接受的醫療及（或）住院天數者，可為次要診斷。 全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項疾病分類編碼審查原則(摘錄-1) (五)以Tw-DRG申報之主次診斷或主次處置，應記載於出院病歷摘要。 (六)以Tw-DRG申報之主次診斷或主次處置應有檢驗檢查報告、病理報告、手術紀錄…等臨床依據佐證，相關資料應於抽樣審查時併同病歷影本檢送。 (七)審查Tw-DRG主次診斷或主次處置，除審閱出院病歷摘要外，尚應審閱病歷內容，如相關檢驗檢查報告、病理報告、手術紀錄…等診療依據，若上述報告或紀錄未檢附，或有檢附但無法佐證其所申報之診斷或處置者，申報之主次診斷或主次處置代碼應不予採認。 病歷書寫之重要性 病歷書寫對DRG之影響 DRGs的歸類係根據ICD-9-CM診斷的編碼,編碼依據 “病歷記載” 1.主要診斷選取及ICD-9-CM編碼要正確，方能歸到適當DRGs，及得到適當的給付。 2.疾病分類編碼錯誤，影響支付權值，會改變醫院CMI(Case Mix Index)的結構分佈，而落入極端值的範圍，提高醫院申報醫療費用時被核減機率。 3.疾病分類正確性依據病歷記載,故病歷內容的完整性、一致性、與即時性很重要。 病歷書寫品質與Tw-DRGs 主要診斷擇取 合併症和併發症 病歷記錄內容與出院診斷一致 出院診斷與切片結果不一致 病歷記載--即時 主診斷對DRG之影響-1 主診斷擇取之影響-2 編碼原則: 代碼780~799描述癥狀(symptoms)、症候(signs)及診斷欠明之各種病態，當造成此症狀之確實原始因知道，則此類碼不可當主要診斷 780-789之症狀碼導因於兩種以上(含)之對照性或比較性的診斷,此時主診斷為780-799之症狀碼,而對照性或比較性之診斷為次診斷 主診斷擇取之影響-3 病歷書寫品質與Tw-DRGs 主要診斷擇取 合併症和併發症 病歷記錄內容與出院診斷一致 出院診斷與切片結果不一致 病歷記載--即時 全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項疾病分類編碼審查原則(摘錄-1) (五)以Tw-DRG申報之主次診斷或主次處置，應記載於出院病歷摘要。 合併症和併發症之影響 病歷書寫品質與Tw-DRGs 主要診斷擇取 合併症和併發症 病歷記錄內容與出院診斷一致 出院診斷與切片結果不一致 病歷記載--即時 疾病分類審查原則-病協公告 出院診斷與切片結果不一致時,應以出院診斷為準,例醫師診斷為未明示之tumor 或mass 但切片診斷為腫瘤時,若醫師未於出院病摘出院診斷註明,則不可以切片結果編碼. 切片結果對DRG之影響 病歷書寫品質與Tw-DRGs 主要診斷擇取 合併症和併發症 病歷記錄內容與出院診斷一致 出院診斷與切片結果不一致 病歷記載--即時 病歷在申報前仍未完成，只能以入院診斷作申報。如此一來，將無法適切地反映住院期間醫療費用耗用的情況及DRG分類 DRG制度下如何取得合理費用 病歷書寫注意事項(一) 正確選取主要診斷 病歷記錄