子宫颈普查计划.PDFVIP

填寫資料後即成 限閱文件 子宮 頸普 查 計 劃 登記表格 供婦女填寫 (請參閱背頁之申請者須知、使用條款及收集個人資料用途聲明，然後以正楷填寫本表格) 個人資料 姓氏 名字 中文姓名： 英文姓名： (香港身份證／護照上的姓名) (香港身份證／護照上的姓名) #香港身份證／ 出生日期： 年 月 日 護照號碼： 香港通訊 @ _________________________________________________________________________________ 地址 ： _________________________________________________________________________________ □ 香港 □ 九龍 □ 新界 @ @ 香港住宅電話 ： 香港手提電話 ： 請選擇聯絡方式： □ 郵寄 □電郵 ： (請選一項。如聯絡方式選擇電郵，必須提供電郵地址。) 請選擇通訊語言： 如曾更改姓名／證件號碼，請填寫舊有資料，以便合併新舊記錄 (請選一項) 中文姓名: □ 中文 □英文 英文姓名: 姓氏 名字 #香港身份證／護照號碼: 聲明 1. 本人證實填寫的資料乃屬正確及完整。 2. 本人同意參加子宮頸普查計劃。 3. 本人完全明白印於背頁之收集個人資料用途聲明，並同意聲明內所列的有關機構及組織向衞生署提供本人的 個人及健康資料以作所述用途。本同意書的副本與正本同樣有效。除非擁有本人的個人資料及獲得授權透露 該等資料的有關機構及組織收到本人的書面通知撤銷此同意書，否則本同意書將維持有效。 4. 本人已閱讀及明白印於背頁之使用條款。 5. 本人明白子宮頸細胞檢驗並非百分百準確，因此接受定期檢驗是有必要的。 6. 本人同時明白如果檢驗結果不正常，可能有需要作進一步的檢驗和治療。 申請者簽名：____________________________________ 日期：____________________ # 請删去不適用者 @若妳未能提供香港地址或聯絡電話，我們將不能郵寄信件給妳或以電話方式聯絡妳。 供診所職員填寫 (**Mandatory field for having smear done) Smear-taker’s name : ** Hospital/Clinic : ** Test date : Laboratory : ** Purpose of this smear : □ Routine screening □ Repeat for unsatisfactory smear □ Follow-up of abnormal smear (Please tick ONE only) □ Presence of symptoms (e.g. vaginal discharge/bleeding)