20130514-346 医嘱闭环管理在信息化集成平台下的设计与实现.pdfVIP

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 医嘱闭环管理在信息化集成平台下的设计与实现 ① ① 梁方舟 郝倩 ①阜外心血管病医院 信息中心 摘 要 在医院信息化集成平台的支撑下，医院已实现了“开写—计费—执行”的基本住院 电子医嘱处理流程，以此为基础，通过对流程的重新梳理和和对信息化工具的延伸，完善 了电子医嘱系统、医嘱摆药等功能，建设了移动护理系统，对医嘱流程中的医嘱核对、执 行确认等环节提供信息化的支撑，最终实现了住院医嘱的闭环管理，起到了提高住院患者 的医疗安全的目的。 关键词 医嘱 闭环管理 移动护理 1 背景 在医疗信息化日益发展的今天，医院信息系统规范业务流程、提高业务效率的作用逐渐 得到行业内的普遍认可。随着信息技术的飞速发展，医疗信息化的覆盖程度越来越高，手 段越来越丰富，功能和流程等不断完善，医疗流程的规范性也随之不断提高。 医嘱处理流程是患者住院业务流程中的主要环节之一。目前，在行业内已经形成了“开 写—计费—执行”的基本流程模式，该流程虽然能够使医嘱执行得以顺利进行，但是在该 流程中医嘱的核对、执行确认等环节通常却由于缺少信息化工具的支撑，仍然属于流程缺 失的环节，而这些环节在实际工作中对医嘱的安全执行起着至关重要的作用。为了解决这 一问题，并以提高患者医疗安全为核心目标，我院将医嘱闭环管理作为专项工作，通过流 程梳理、扩展信息化工具的手段，达到规范业务的目的。 2 实施闭环管理前的医嘱执行流程 在实施医嘱闭环管理之前的医嘱的执行流程大致如图-1。以住院药品医嘱的信息化流程 为例，主要是通过电子医嘱系统、护士站系统、住院药房系统以及摆药机系统实现的。首 先，医生在电子医嘱系统中完成医嘱开写；其次，护士在护士站系统中核对医嘱，并完成 计费处理；最后，由药剂人员在住院药房系统中完成医嘱审核；最后，由摆药机完成分包 摆药后，护士将药品领回。 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 电子医嘱 药品医嘱 治疗医嘱 检查医嘱 化验医嘱 药房发药确认 核对医嘱执行单 检查收费 化验收费 摆药机摆药 执行治疗 执行检查 执行化验 护士取药执行 图-1 实施闭环管理前的医嘱执行流程 在该流程的基础上，护士在执行药品医嘱时采用单据、人员、实物核对的手工处理模式， 工作效率不高，且容易出现差错。其他的治疗医嘱和化验医嘱的处理流程也基本类似药品 医嘱，人工核对执行医嘱，工作量大且极易出错。 3 闭环管理模式下的医嘱执行流程 在实施医嘱闭环管理后，流程得到了扩展，流程大致如图-2。药品和治疗类医嘱的执 行过程，与原来的流程相比，在完成摆药机自动摆药后，增加了护士站床旁确认的环节， 将之前的人工确认核对用药方式改为了使用PDA 的方式。在拿到病人药品后，使用PDA 扫 描患者腕带，而后扫描分装药袋，获取患者的药品医嘱、治疗医嘱信息，并进行核对，避 免出现用药、治疗方面的执行差错，保证用药安全和医疗质量。PDA 确认用药后，系统会自 动记录执行人员及时间等相关信息，回写护理记录和医嘱执行信息到HIS 中，全程的操作 都有记录，便于追溯。 对于检查类医嘱，首先，在开写医嘱后完成检查申请单打印；而后，护士站核对、转 抄检查类医嘱并计费；最后，各检查科室扫描检查单上的患者标识确认患者身份，并确认 医嘱关联的检查项目信息，完成检查后记录执行信息。 在化验医嘱的执行流程中，引入了条码打印和扫描的环节，而不再使用从前的手工核 对计费的方式。护士站转抄医嘱后，可以打印患者化验项目的条形码，并贴附在采血管上， 检验科通过扫描条码获取患者信息和化验项目信息，完成化验后生成化验报表，实现化验 结果与化验申请的关联，避免出现人为操 2013中华医院信息