388职业性急性有机磷中毒临床路径.doc

职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径 一、职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为职业性急性有机磷杀虫剂中毒（ICD-10：T 60.008）。 （二）诊断依据。 根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）。 根据短时间接触较大量有机磷杀虫剂的职业史，以自主神经、中枢神经和周围神经系统症状为主的临床表现，结合血液胆碱酯酶活性的测定，参考作业环境的劳动卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。 1.接触反应(具有下列表现之一者)： （1）全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以下，尚无明显中毒的临床表现； （2）有轻度的毒蕈碱样自主神经症状和(或)中枢神经系统症状，而全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以上。 2.轻度中毒短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物 模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。 3.中度中毒在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。 4.重度中毒除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：4.1肺水肿；4.2昏迷；4.3呼吸衰竭；4.4脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。 5.中间期肌无力综合征:在急性中毒后1-4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。 （1）轻型中间期肌无力综合征(具有下列肌无力表现之一者)： ①屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱。 ②部分脑神经支配的肌肉无力。 （2）重型中间期肌无力综合征，在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表现之一者： ①呼吸肌麻痹； ②双侧第IX对及第X对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。 ③高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。 6.迟发性多发性神经病：在急性重度和中度中毒后2-4周左右，胆碱能症状消失,出现感觉、运动型多发性神经病。神经-肌电图检查显示神经源性损害。全血或红细胞胆碱酯酶活性可正常。 （三）治疗方案 1.治疗原则 2.急性中毒 （1）清除毒物立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指(趾)甲；眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗； （2）特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药；中度和重度中毒者，合用阿托品和胆碱酯酶复能剂(氯解磷定、碘解磷定等)。两药合并使用时，阿托品剂量应较单用时减少； （3）对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天，并避免过早活动，防止病情突变。 3.中间期肌无力综合征 在治疗急性中毒的基础上，主要给予对症和支持治疗；重度呼吸困难者，及时建立人工气道、进行机械通气，同时积极防止并发症。 4.迟发性多发性神经病 治疗原则与神经科相同，可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。 5其他处理：接触反应,应暂时调离有机磷作业1-2周并复查全血或红细胞胆碱酯酶活性。急性中毒和中间期肌无力综合征,急性轻度和中度中毒以及轻型中间期肌无力综合征治愈后，1-2个月内不宜接触有机磷杀虫剂；重度中毒和重型中间期肌无力综合征治愈后，3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。迟发性多发性神经病,应调离有机磷作业。根据恢复情况，安排工作或休息。如需进行致残鉴定，按GB/T16180 处理。 （四）标准住院日为7-21日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：T 60.008 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、心肌酶谱、电解质、凝血功能； （3）胸部X线检查、心电图、腹部超声； （4）全血胆碱酯酶活性检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：生物样品中（血、尿、呕吐物）有机磷毒检、神经-肌电检查、头部MRI和CT、感染性疾病筛查（需输血患者）等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.急性中毒 （1）清除毒物立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指(趾)甲；眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗； （2）特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药；中度和重度中毒者，合用阿托品和胆碱酯酶复能剂(氯解磷定、碘解磷定等)。两药合并使用时，阿托品剂量应较单用时减少； （3）对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数