上海市药品生产企业实施药品质量受权人制度意见 - 上海市食品药品 .doc

附件1： 编 号： （部门填写） 表 企 业 名 称： 企 业 地 址： 企 业 邮 编： 企业机构代码： 企业法定代表人： 企业负责人： 联 系 人： 联系人电子邮箱： 联系人电话： 联系人手机号码： 报 告 日 期： 上海市食品药品监督管理局  填 表 说 明 一、报告书由企业负责人指定的联系人填报。 二、报告书是报告药品质量受权人的主要书面材料之一，必须实事求是、认真填写，并提供真实、必要的证明材料。 三、填写内容应详细。申请书中的各栏目均不得空缺，如无此项内容请填“无”，单位及产品名称均应书写全称。 四、本报告书一式叁份，企业、药品质量受权人、上海市食品药品监督管理局各一份。 上海市药品生产企业药品质量受权人信息报告表 姓名 性 别 照片 出生年月 健康情况 毕业院校 与专业 学 历 技术职称/ 执业资格 从事药品生产年限 办公电话 及传真 移动电话 通讯地址 （邮政编码） 电子邮件 地址 教 育 背 景 起止年限 学校 专业 工 作 经 历 起止年限 单位 部门 从事工作 证明人 企业转授权情况（可附页） 转 受 权 人 员 及 有 关 情 况 姓名 性别 学历 职务职称 电话 转授职责 药 品 生 产 企 业 承 诺 1. 本企业的药品质量受权人 符合药品监管部门药品质量受权人资质的要求。提供的材料真实有效。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 2.本企业法定代表人作为本企业药品质量第一责任人，为药品生产企业药品质量受权人按要求履行职责创造必要的条件。 3. 本企业的药品质量受权人和接受药品生产企业药品质量受权人委托的转受权人将认真执行国家的有关法律法规，不断提高专业技术水平，并主动参加有关部门组织的药品质量受权人培训及继续教育，不断提高履职能力。 4、药品质量受权人如遇重大产品质量问题或履职工作受到干扰，应及时报告上海市药品监督管理局。 药品质量受权人签名： 年 月 日 企业法定代表人签名：　　　　　年 月 日 （企业盖章） 年 月 日 备注  2 表1上海市食品药品监督管理局课题研究项目申请书