北仑区用血管理考核细则 - 北仑区人民医院.doc

北仑区临床用血管理考核标准 （2012年修订）  项目 内容标准 分值 检查方式 评分标准 得分 一、 机构设置和管理制度 （ 36分） 1．☆医疗机构设立临床输血管理委员会（小组），成员由分管院长、医务科、输血科（血库）、临床用血科室主任及专家组成。挂靠医务科，医院制定临床输血管理规范实施细则，负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改。临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。每年至少开展全院性临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，由医务科备案。 5 ⑴查批准设置文件和委员会人员组成。 ⑵查规范文件文号和下发日期。查临床用血管理规范实施细则制定情况，每月各科室用血信息反馈制度及实际考核情况记录。 ⑶查输血管理相关会议、工作记录。 ⑷查人员培训计划及培训记录，对管理人员、输血科（血库）、医护人员现场考核。培训每年至少一次，卫技人员(指临床医师护士及血库人员）听课率达60%以上，查人员培训计划及培训记录和签到单，现场抽考临床医务人员有关输血知识。 ⑴临床输血管理委员会主要成员变动应及时调整。⑵未制定临床输血管理规范实施细则扣1分，无考核制度扣2分，每月向医院输血管理委员会反馈用血信息及考核情况，每次考核结果有情况分析，每半年一小结，1项不完善扣1分，考核结果未与奖惩挂钩扣1分。⑶规范制定不全，缺一项扣1分。⑷无会议记录扣2分，缺一次扣1分，少一次扣0.5分。⑸培训与考核。无培训或听课率少于30%扣1分，听课率未达60%扣0.5分；新进医务人员培训率未达到100%扣1分。 2．☆三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科。年红细胞输注量5000U以下设置血库，工作人员要求相对固定。 2 查批准文件、血站年供血量记录和排班记录。 用血量达到，未按要求建立输血科不得分；建有从业人员档案，现场查看医院文件及排班表等。 3．☆医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血，医院之间不准自行调拨用血。 3 查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。 违反规定使用血液将一票否决。 4．二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划，与实际用量基本相符。及时上报用血管理和自体输血报表。 2 查阅相关报表。 查验资料，医院按要求上报报表，每项报表要求填写完整，不完整扣0.5分，迟报、漏报扣0.5分；自体输血每半年上报一次，不及时扣1分；缺少一类报表扣1分；未报不得分， 5．医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。 2 查考核方法及记录。 考核记录不全扣1分，未进行考核不得分。 6．☆输血科主任应具有中级以上职称，技术人员应具有医学相关专业初级以上职称，取得输血科（血库）岗位培训合格证书。见习期工作人员不得单独签字，无岗位培训合格证人员不得单独签字。 2 查人员资质原件或复印件。 职称、学历不达标，每一人扣0.5分；独立工作无岗位培训合格证书不得分。 7．人员配置：输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U，配7-9人。血库年红细胞输注量3500～5000U，配3-6人；年红细胞输注量3500U以下，配2-4人。 2 现场查看。 未达到要求酌情扣1-2分。 8．☆业务用房面积：应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250m2，每增加5000U增加30-50 m2；10000～15000U应有200-250 m2；5000～10000U应有150-200 m2；3500～5000U应有100-150 m2；；2500U～3500U以下应有75-100m2；2500U以下应有50-75 m2。 2 现场查看。 未达到要求酌情扣1-2分。 9．☆输血科（血库）建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区、更衣区、值班区、资料存放区。 2 现场查看。 区域功能缺项，划分不清，酌情扣1-2分。 10．☆达输血科建设要求的至少配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板恒温保存箱、冷链设备监控系统、血液运输环节温度监控系统、冷链提血箱、清洁消毒设施、