安医遗体捐献(器官)申请登 - 市红十字会.doc

编号 志 愿 捐 献 遗 体 申 请 登 记 表 地 址： 受委托人： 安徽省红十字会遗体（器官）捐献中心 安 徽 医 科 大 学 登 记 接 受 站 说 明 向登记接受中心交申请登记表时，请附2张一寸正面半身脱帽照片。 2、登记接受站地址： 邮编： 联系人： 联系电话：0553、本表一式4份，执行人、登记接受站、省(市)红十字会、殡葬管理处各1份。 我志愿在逝世后将自己的遗体（器官）无偿地奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我的亲属的同意和支持，并委托 作为我意愿的全权执行人。 申请人签名： 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 籍贯 职业 工作单位及具体部门 家庭住址 电话、邮编 目前健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称） 亲属代表意见： 仔细阅读 的捐献遗体（器官）志愿书和与其当面交谈，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的意愿，并保证在他（她）后及时通知受委托人，无条件执行其遗愿。 年 月 日 亲属（如无直系亲属请填写有密切关系的亲友同意上述意见签名： 关系 姓名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 执行人： 与申请人 关系 姓名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 注：1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表、以及工作单位或居委会干部等担任； 2、请保持与登记接受站联系，志愿捐献遗体者逝世后，请尽快通知登记接受站，以便商量有关具体接受事宜； 3、将当地公安部门所出具的“死亡证”、销户证明的复印件连同有关的“遗嘱”交登记中心。 申请人附注： 签名： 年 月 日 登记接受中心意见： 公章: 年 月 日 1