病例005：一位慢性阻塞性肺疾病病人喘息加重1从这个病例中能吸取.PDF

病人喘息加重: 页 1/3 病例 005：一位慢性阻塞性肺疾病病人喘息加重 作者： 张志伟 医学博士，加拿大皇家内科学院院士 附属单位： 香港中文大学 翻译: 曾薇薇 中山大学中山医学院 一位 66岁的老年男性因气短和呼吸音粗来急诊就诊。他过去吸烟，直到三年半前被诊断为慢性 阻塞性肺疾病才戒烟，并接受以下药物治疗：吸入倍氯米松（一种糖皮质激素）每天四次，每 次 200 微克；吸入溴化异丙托品（英文名为 ipratropium bromide；是一种毒蕈碱型胆碱受体 拮抗剂）每天四次，每次 40 微克；吸入沙丁胺醇（一种2 肾上腺素能受体激动剂）每天四次， 每次 400 微克。在过去的两年中，他的体力活动量受限到爬一段楼梯，而肺部症状仍然稳定。 三个月前，他到社区健康门诊就诊时，他提到在爬楼梯时稍有点更喘不过气，但内科主治医师 并没有意识到它的重要性。在一个月前的一次随诊中，他诉说更喘不过气，连爬一段楼梯也十 分费劲。他还提到他的声音正在变得嘶哑：早在两个月前，他就已经注意到，但上次就诊时没 有提及。主治医师把声嘶归结于由于吸入类固醇治疗引起的喉肌肌病，建议通过储雾罐（气雾 室）使用吸入剂。 这一次，该患者被发现有中度呼吸窘迫，呼吸时伴有明显的喉鸣，静息时血压为 150/90毫米汞 柱，脉率为每分钟 94次，呼吸每分钟 24 次，呼吸室内空气时脉搏血氧饱和度为 91％。肺部听 诊时显示在喘鸣的背景上从喉部传来异常呼吸音。当正在安排入院时，他发展为严重的气道阻 塞，很快衰竭。所有的抢救措施都未能奏效，尸检发现一个侵犯右杓会厌皱襞的肿瘤。 1. 从这个病例中能吸取什么教训？ 事后来看，从这个病例中能吸取很多教训以避免将来犯同样的错误。在处理这个患者的时 候，主要有几个错过的机会： o 第一个是 3个月前的就诊。那一次，患者诉说爬楼梯时喘息加重。此时应该进行喘息加 重的鉴别诊断，以指导对该患者的询问和检查。该患者喘息加重的常见原因包括： 病情的自然进展。 肺部的双重感染。 心源性呼吸困难。 其他原因所致的气道阻塞。 代谢作用需要量增加。 通过排除上述原因，气道阻塞加重的新原因在此时就应该能发现。 o 第二次错过的机会是在一个月前，患者明确地自诉声嘶这一新症状时。声嘶提示声门入 口周围的病变，吸入类固醇所致的喉肌肌病只是其中一种可能的解释。从这个病人来看， 其他可能的原因包括感染或炎症、肿瘤和喉返神经麻痹：所有的这些均需要进一步检查。 病人喘息加重: 页 2/3 2. 吸入类固醇所致的声嘶是由什么引起的？ 据报道，使用吸入类固醇的患者中，有高达 50％的人发生声嘶。三种独立的因素会导致声 音改变： o 白色念珠菌咽喉炎。 o 喉肌的类固醇肌病。 o 推进剂和润滑剂所致的喉炎。 吸入类固醇治疗相关的口咽和喉念珠菌病已有相当多的报道。当从吸入器直接吸入后，大 量的气雾状的类固醇积蓄在口腔、咽和喉粘膜表面。这些局部积蓄的类固醇通过两种独立 的机制，有引起白色念珠菌过渡繁殖的倾向：破坏粘膜相关的淋巴组织细胞的免疫功能以 及增加唾液中的葡萄糖水平（皮质类固醇能拮抗胰岛素在糖代谢中的作用，葡萄糖则促进 白色念珠菌的生长）。念珠菌可以仅感染喉部而不累及口咽。念珠菌病的白色斑块在喉镜下 能清楚看到。 类固醇肌病已为人所熟识，是全身用皮质类固醇治疗的并发症之一，它导致近端骨骼肌无 力。该并发症与类固醇治疗的剂量和持续时间相关。喉肌类固醇肌病是通过局部吸收积蓄 的气雾状类固醇引起的局部并发症。典型的体征是喉镜下看到声带内收肌畸形伴发音时声 带闭合不全。 所有的吸入器都含有能引起炎症以及化学性喉炎的推进剂和润滑剂。喉镜下显示声门入口 的粘膜因发炎所致而变成血红色; 而且不伴有念珠菌病斑块和喉肌肌病的特征。 可见，即使我们的病人的声嘶怀疑是吸入类固醇所致，也需要用喉镜作声门检查。这样便 可以找到声嘶的真正原因。 3. 什么是储雾罐（雾化室）及它有什么功能