别纸様式第一号（第1条関系）.docVIP

別紙様式第十五号の二（第百八十三条第一項、第二項関係） （日本工業規格А４） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　期説明書類 年　　月　　日提出 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の役職氏名　　　　　　　　　　印 １　業務の状況 ⑴　登録年月日及び登録番号 　　　　年　　月　　日（　　　財務（支）局長（金商）第　　　号） ⑵　行っている業務の種類 ⑶　苦情処理及び紛争解決の体制 ⑷　加入している金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者となっている認定投資者保護団体 ⑸　当期の業務概要 ⑹　株主総会決議事項の要旨 ⑺　役員及び使用人の状況 　　①　役員及び使用人の総数 役　　員 使用人 計 うち非常勤 総　　　数 　 　名 　　　　　名 　　　　　名 　　　　　　　名 うち外務員 ②　役員の状況 役職名 氏名又は名称 兼　　職　　の　　状　　況 商　　　　号 役職名 代表権の有無 ⑻　営業所の状況 名　称 所　　　　　　　在　　　　　　　地 役員及び使用人 名 計　　店 計　　　　　名 ⑼　株主の状況 氏　名　又　は　名　称 住　　所　　又　　は　　所　　在　　地 割　合 その他（　　　　　　　名） ％ 計　　　　　　名 100.00％ （注意事項） １　業務の状況 ⑴　登録年月日及び登録番号 当期中において法第31条第４項の変更登録を受けた場合には、その旨を注記すること。 ⑵　行っている業務の種類 当期末現在において行っている金融商品取引業及び他に行っている事業の種類を記載すること。なお、当期中において変更があった場合には、その旨を注記すること。 　　⑶　苦情処理及び紛争解決の体制 　　　　手続実施基本契約を締結している指定紛争解決機関の商号若しくは名称又は苦情処理措置及び紛争解決措置の内容を行っている業務の種別ごとに記載すること。 ⑷　加入している金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者となっている認定投資者保護団体 当期末現在において加入している金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者となっている認定投資者保護団体の名称又は商号を記載すること。また、会員資格、取引資格等に種類がある場合には、その種類を記載すること。なお、当期中において変更があった場合には、その旨を注記すること。 ⑸　当期の業務概要 当期における事業活動に関する概況、事業成績の概況その他営業成績に影響を及ぼした重要事項の概要を記載すること。 ⑹　株主総会決議事項の要旨 当期に係る定時及び臨時株主総会の開催年月日及び決議事項の要旨を簡潔に記載すること。 ⑺　役員及び使用人の状況 ①　役員及び使用人の総数 当期末現在における役員及び使用人（外国法人にあっては、国内における営業所又は事務所に駐在する役員及び使用人）について記載すること。 ②　役員の状況 当期末現在における役員（外国法人にあっては、国内における営業所又は事務所に駐在する役員）について記載すること。なお、「兼職の状況」の欄には、兼職先の商号又は名称並びに兼職先における役職名及び代表権の有無を記載すること。ただし、会計参与及び監査役にあっては、「兼職の状況」の欄の記載を要しない。 ⑻　営業所の状況 当期末現在における本店等を含む全ての営業所又は事務所（外国法人にあっては国内における全ての営業所又は事務所）について記載すること。なお、当期中において、営業所若しくは事務所の設置若しくは廃止があった場合又は営業所若しくは事務所の名称若しくは所在地に変更があった場合には、その旨を注記すること。 ⑼　株主の状況 当期末現在における上位10位までの株主（第174条第１号ハに規定する上位10位までの株主をいう。）及びその他の株主について記載すること。なお、「割合」の欄には、同号ハに規定する割合を、小数点以下第３位以下を切り捨て、小数点以下第２位まで記載すること。 ⑽　特定有価証券等管理行為に係る分別管理の状況について、別紙様式第12号１⑿及び⒀に準じて記載すること。 ⑾　自ら行った委託者指図型投資信託及び外国投資信託の受益証券等の募集等に係る業務の状況 ①　委託者指図型投資信託の募集又は私募の状況 区分 ファンド数 設定額 単位型投資信託 百万円 追加型投資信託 株式投資信託計 単位型投資信託 追加型投資信託 公社債投資信託計 単位型投資信託 追加型投資信託