邮局自动扣款授权书 - 台南市乐扶社福基金会.pdf

附件 1 財團法人台南市樂扶社會福利慈善事業基金會 委託機構代號 自動轉帳付款授權書 媒體產生日期： 立授權書人（以下稱授權人） 授權郵局依照財團法人台南市樂扶社會 福利慈善事業基金會提供之資料，自授權人在郵局開立之儲金帳戶以自動轉帳付款方式 ，交 付授權人本人應繳納之款項；惟帳戶餘額不足支付帳款時，則不予轉帳。 郵局如因電腦系統故障、電腦設備故障、電信線路故障、停電、斷電、第三人之行為、 不可抗力或其他不可歸責於郵局之事由致無法於約定日期完成轉帳作業時，郵局得順延至前 開障礙事由排除後始進行轉帳作業，因而所致之遲延或損失，授權人同意免除郵局之一切責 任。但該障礙事由係郵局之故意或重大過失所致者，不在此限。 授權人同意於郵局轉帳金額與應繳帳款不符時，自行洽財團法人台南市樂扶社會福利慈 善事業基金會查詢釐清及辦理補、退款等事宜，且授權書上屬於財團法人台南市樂扶社會福 利慈善事業基金會 與授權人間權利義務之約定事項與郵局無關者，概與郵局無涉。 本授權書簽訂完成後，其效力不受帳戶印鑑變更影響；原付款帳戶辦理轉移者，將自動 由新帳戶繼續扣款。授權人欲 終止轉帳扣款時，應以書面方式向郵局或財團法人台 南市樂扶 社會福利慈善事業基金會辦妥終止授權手續。 戶 名 身 分 證 統 一 編 號 授 存 簿 帳 號 權 劃 撥 帳 號 人 (宅) (公) 聯 絡 電 話 (手機) 授權人用印（請蓋帳戶印鑑） 授 權 書 填 寫 日 期 聯 絡 地 址 年 月 日 委 一、區處代號（未申請者，免填）： 託 二、用戶編號： 機 三、本授權書確由帳戶所有人 填具（未成年人已取得法定代理人同意）， 構 且內容 （印鑑除外）確認無誤。 確 四、已確認授權資料建檔內容與授權書所填相符。 認 欄 確認人： 主管（覆核）： 委託機構章： 印證欄 郵 局 審核： 註記： 掃瞄： 第 1聯：郵局存查聯（永久保管） 核印建檔 101.11版 第 1聯/ 共3聯 附件 1 財團法人台南市樂扶社會福利慈善事業基金會 委託機構代號 自動轉帳付款授權書 媒體產生日期： 立授權書人（以下稱授權人） 授權郵局依照財團法人台南市樂扶社會 福利慈善事業基金會提供之資料，自授權人在郵局開立之儲金帳戶以自動轉帳付款方式 ，交 付授權人本人應繳納之款項；惟帳戶餘額不足支付帳款時，則不予轉帳。 郵局如因電腦系統故障、電腦設備故障、電信線路故障、停電、斷電、第三人之行為、 不可抗力或其他不可歸責於郵局之事由致無法於約定日期完成轉帳作業時，郵局得順延至前 開障礙事由排除後始進行轉帳作業，因而所致之遲延或損失，授權人同意免除郵局之一切責 任。但該障礙事由係郵局之故意或重大過失所致者，不在此限。 授權人同意於郵局轉帳金額與應繳帳款不符時，