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重性精神疾病管理 四川省疾控中心何君 一、服务对象 1、辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 2、指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，并且社会生活能力受损的一组精神疾病。 3、精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。 二、服务内容 （一）患者信息管理 1、摸底排查 社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行 上级卫生行政部门安排 县级精防机构指导 要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息 社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用《行为异常人员线索调查问题清单》表1-1.doc在辖区常住人口中开展疑似患者调查 -将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》表1-2.doc，报县级精防机构 2、诊断复核：《精神卫生法》第二十七条：除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。 在征得本人或监护人（《民法通则》的规定）同意后，精神专科医疗机构（《精神卫生法》第二十五条有明文规定）按照有关规定组织诊断或复核诊断 　 专科医生病例诊断复核表1-2.doc;复核诊断、危险评估.doc 3、出院病例通知 《精神卫生法》第四十九条：精神障碍患者的监护人应该妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。… 在征得患者本人或监护人同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》表1-3doc后。 4、登记确诊患者 社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》本地居住患者。 以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者。 纳入本地区重性精神疾病管理治疗 5、按要求建立或补充患者《居民个人健康档案》个人信息表.doc 6、重性精神疾病患者个人信息补充个人信息补充表.doc 7、及时将患者的相关信息录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》 （二）随访评估 对应管的患者每年至少随访4次。 每次随访应该对患者进行危险性评估； 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等； 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。随访记录表.doc 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 （三）分类干预 分类干预依据 危险性分级 精神症状是否消失 自知力是否完全恢复 工作和社会功能是否恢复 药物不良反应 躯体疾病情况 分类干预-病情不稳定患者 病情不稳定患者：指危险性为3-5级，或精神症状明显，自知力缺乏，有严重药物不良反应或严重躯体疾病患者。 对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，1-2周内随访。 分类干预-病情基本稳定患者 分类干预-病情稳定患者 病情稳定患者：若危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其它异常的患者，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 （五）基层医疗机构报表 1、《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》表1-6.doc 填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院 报表时间：每月报，零报告。 2、重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表 每年4月、7月、10月和次年1月15日前报当地县级精防机构。表1-7.doc。 三、重性精神疾病患者服务流程图 四、服务要求 （一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 （二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 四、服务要求 （三）随访包括患者门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社区活动，接受职业训练。 五 考核指标 基本公共卫生服务项目要求： （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。 2000年人口统计显示：15岁及以上人口占总人口的83%；目前重精的患病率推荐使用1%。 健康管理团队与慢病管理 团队合理分工