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临床神经解剖和定位诊断 福建医科大学附属第一医院 慕容慎行 Ⅰ 概述 一、简要神经系统解剖：神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两个部分。 （一）中枢神经系统：包括脑和脊髓两个部分。 1.脑可分为大脑、间脑（丘脑、丘脑下部）、小脑和脑干（中脑、桥脑、延髓）等四部分。 2.脊髓：脊髓是脑干向下延伸的部分，全长在成人约为40～45cm。脊髓共有31节段，其中颈段（C））））2.上运动神经元：起自大脑中央前回皮质的巨型锥体细胞和其他锥体细胞，其轴突下行组成锥体束。经内囊膝部（皮质脑干束）及内囊后肢前2/3部（皮质脊髓束）下行。皮质脑干束纤维在脑干各个颅神经运动核的平面上交叉至对侧，止于颅神经运动核。除面神经核的下部和舌下神经核外，其他颅神经运动核（眼肌、咀嚼肌、上半面部肌肉、咽喉肌）均接受双侧皮质脑干束的支配。皮质脊髓束在延髓下端大部分纤维交叉至对侧，而后在脊髓侧索内下降，形成锥体侧束，终止于脊髓的前角；另有小部分纤维不交叉而进入脊髓前索内下行，形成锥体前束，在各个平面上陆续交叉至对侧的前角。 上、下运动神经元径路受损时皆可引起肌肉瘫痪。前角、前根或周围神经受损时，称为下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），其特点为肌张力减低，腱反射减弱或消失，病理反射阴性，瘫痪肌有萎缩。大脑皮质运动区或锥体束受损时引起瘫痪，称为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪），其特点为肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，瘫痪肌不萎缩。注意鉴别这两种类型的瘫痪，在神经系统疾病的定位诊断方面具有重要意义。 三、脑膜 脑膜分为三层，自外向内分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。它们分别与脊髓的三层膜相续连。 （一）硬脑膜：由二层致密的结缔组织组成，外层起着骨膜的作用，紧贴于颅骨，内层为真正的脑膜层。硬脑膜在一些部位分为二层，形成管状腔隙，叫做硬脑膜静脉窦，收纳脑的静脉血液。 1.大脑镰：位于两侧大脑半球之间的隔膜，即硬脑膜的皱襞，其形状如镰刀，称之为大脑镰。大脑镰上缘紧贴颅骨内面的地方，也分成两层，形成上矢状窦，下缘游离，含下矢状窦。 2.小脑幕：水平地覆盖于颅后凹的上面，将小脑与大脑枕叶和颞叶分隔。小脑幕后方附于枕骨的横沟，其两侧附于岩骨的上缘，其附近处也分为两层，成为横窦和岩上窦。小脑幕前缘游离，形成小脑幕切迹，当幕上占位性病变引起颅内压增高时，切迹上方的钩回及海马回下移，形成小脑幕切迹疝而压迫脑干。切迹的前方有一椭圆形孔道，称为小脑幕孔，中脑和动眼神经在此通过。 （二）蛛网膜：位于硬脑膜与软脑膜之间，是一层薄而透明的膜（膜内无血管和神经），覆盖在整个脑的表面，但不进入脑的沟裂之内。硬脑膜和蛛网膜之间，有硬膜下腔，内含少许淋巴。蛛网膜和软脑膜之间的腔，为蛛网膜下腔，内含脑脊液。脑膜和脑脊液对脑起着保护作用。 1.蛛网膜颗粒：蛛网膜和蛛网膜下腔在上矢状窦两侧的一些地方，与该处变为极薄的硬脑膜一起突入静脉窦内，成为蛛网膜颗粒。蛛网膜下腔的脑脊液，可通过蛛网膜颗粒滤入静脉窦，回到血循环。 2.蛛网膜下腔与脑池：脑与脊髓的蛛网膜下腔是相通的。由于脑表面高低不平，蛛网膜下腔的大小也不一致，一些较深较大的腔称为脑池。主要的脑池有小脑延髓池（枕大池）、桥池、环池、脚间池、四叠体池、视交叉池、大脑大静脉池等。 3.脑脊液循环：脑脊液主要产生于脑室的脉络丛。它由侧脑室流经室间孔进入第三脑室，然后经中脑导水管至第四脑室，再经过正中孔和侧孔流入蛛网膜下腔。它充满整个脑室、蛛网膜下腔和脑池。脑脊液最后通过蛛网膜颗粒渗入硬脑膜的静脉窦，回流入静脉。 （三）软脑膜：它紧贴脑的表面并深入其沟裂之中，富含神经和血管，是由很薄的来自中胚层的内皮样细胞层组成。在侧脑室、第三、第四脑室，软脑膜和血管簇在脑室壁最薄的地方一起突入脑室，成为脉络丛。脉络丛是产生脑脊液的主要处所。脑膜炎系由生物病原体所引起的软脑膜炎症。当脑膜炎伴有脑实质损害时，称为脑膜脑炎。 四、血脑屏障 许多物质（包括药物）由血液可到达身体组织中，但不易进入脑组织，如有人发现，静脉注射苯胺之后，全身组织均被染色，但脑部不染色。说明在它与脑组织之间，存在一种结构限制各种物质的自由交换，这种现象被称为血-脑屏障（blood brain barrier，BBB）。BBB包括三层结构：①脉络丛内皮细胞及大脑的毛细血管的内皮细胞；②血管的浆膜及血管外膜；③毛细血管周围的星形细胞伪足。一般O2、CO2、H2O都能完全地透过BBB，其它各种物质（包括药物）都有不同的“屏障”。有关药物透过BBB的情况详见表1、表2。 各种脑部疾病（脑炎脑膜炎、脑血管病、脑外伤、脑肿瘤等）都会破坏BBB的完整性，使原来不易透过BBB的药物，而有不同程度的透入。如脑部炎症可使BBB遭受破坏，导致细菌、毒素等直接进入脑组织，但此时抗生素也较易进入脑内发挥作用。待BBB修复后，药