糖尿病与冠心病 - 山西省运城同德医院.ppt

患者系68岁男性，以“恶心呕吐2小时”为主诉来诊。 患者2小时前无诱因下出现恶心呕吐，无腹痛、腹泻无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。在当地给胃复安等药物治疗，效果欠佳，遂来诊。 既往有高血压病史5年，最高达180/100mmHg平素口服硝苯地平控释片等药物，血压控制在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，间断口服降糖药物，血糖控制欠佳。无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。有吸烟史40年，20支/日，未戒烟。 查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。 病例分享 结合患者有糖尿病病史，恶心呕吐需警惕糖尿病酮症酸中毒；同时要注意“糖尿病是冠心病等危症”，警惕无痛性心肌梗死 1.心电图； 2.完善血糖、心肌酶谱、肝肾功能、淀粉酶等血生化； 病例解析 ECG提示窦性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5导联ST段弓背向上抬高约0.2-0.4mV。 血糖23.6mmol/l.尿常规：Glu（4+）、尿酮体（3+）； 心肌损伤标记物：肌钙蛋T223pg/ml.(0-100) 血气分析：PH7.25，(7.35-7.45)氧分压90mmHg，BE-10mmol/l.(剩余碱）+-3 病例解析 诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能I级（killip分级） 2.2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒 3.高血压病3级，极高危组 立即给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、胰岛素静滴等治疗，请心内科会诊。 2h后患者血糖水平降至13.2mmol/l,给予改用葡萄糖注射液加胰岛素静滴维持，在生命体征稳定情况下行急诊PCI，于左前降 支及回旋支各 植入支架1枚，转入CCU进一步治疗。 讨论 糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者合并冠心病的发病率明显高于非糖尿病患者，心血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是内科急症，起病时患者胸痛症状往往不典型，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神经功能紊乱，加之老年患者痛阈增高、心肌细胞退行性变，这些因素都可以导致胸痛症状不明显。 该患者入院时因代谢性酸中毒而出现呕吐，DKA时降低心肌收缩力，导致心功能减退而致心悸胸闷症状。且DKA时机体处于应激状态，心肌细胞能量代谢增加，引起心肌耗氧量增加，同时体内儿茶酚胺等水平增加，可引起冠脉痉挛，进一步导致心肌缺血缺氧，这是病程中诱发心肌梗死的因素之一。而在处理过程中，如果不注意心电图的变化，常常会因为处理DKA而导致AMI的误诊误治。 讨论 在治疗中，DKA和AMI存在一定的矛盾，需要注意： ①.因患者急性心肌梗塞心肌收缩力减退，宜控制补液量及速度，否则容易诱发心力衰竭，根据患者肾功能、电解质及尿量进行调整，注意心电监护观察生命体征变化； ②.应用小剂量胰岛素静滴，动态观察血糖变化，血糖不宜降低过快，以免影响心肌代谢，加重心肌缺血缺氧； ③.积极纠正酸中毒，但是注意谨慎补碱； ④.供氧，改善心肌供氧； 讨论 ⑤.有感染的要积极抗感染； ⑥.纠正水电解质紊乱，防治心肌梗死导致的心律失常； ⑦.根据患者心率及血压等生命体征，适时加用β受体阻滞剂以及ACEI、ARB类药物，改善心肌重塑； ⑧.积极防治肾功能衰竭、呼吸衰竭等并发症； ⑨.在稳定生命体征基础上，如条件允许，可根据发病时间早期行PCI术进行心肌再灌注治疗； ⑩.进行健康宣教，要求患者戒烟，减少冠心病危险因素。 讨论 本例患者起病症状隐匿，胸痛症状不典型，但经过心电图，心肌损伤标记物等基本检查后，及时确诊并进行积极干预 ，患者得到PCI治疗，达到最大程度临床获益。 临床医生应该加强对病史的全面分析，不断强化糖尿病是冠心病等危症的这一认识，不能忽略心电图等常规检查，从而减少误、漏诊，全面改善患者预后。 延伸讨论1--重视心电图 急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。 该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，心中时刻要有这根弦，小心驶得万年船。 … … A-A1C B-BP C-Cholesterol 糖尿病心血管病变的综