财团法人台北市雨扬慈善基金会 - 学生事务处.pdf

迴紋針固定處 財團法人台北市雨揚慈善基金會___年第___學期弱勢學子獎助學金學校申請表 【附件1】 請勾選組別：□A 大學 □B 大專 □C 高中 □D 高職 文件編號： (由本會填寫) 學生姓名 性別 □男 □女 出生年月日 民國 年 月 日 □□□□□ 戶籍地址 身分證字號 □□□□□ 連絡電話 （ ） 連絡地址 手機號碼 E-MAIL 年級 就讀學校 班級 學號 導師姓名 家 任職機關 職務 庭 稱謂 姓名 年齡 存歿 狀 (就讀學校) (年級) 況 組 父 成 ( 母 空 白 者 不 予 評 估 ) ◎以下為必要檢附之文件 【請寄出前自行檢查並勾選】 □１、申請表（附件1） □２、戶口名簿或三個月內戶籍謄本正/反面影印本一份 □３、學生證正/反面影本或在學證明正本（請貼於證件黏貼表--附件2 ） □４、 學期成績單正本或蓋學校章戳之成績單影印本 〈各項成績在80/75 分以上 ，操行80 分或 甲等者。〉 □５、「500 字內家境概述」欄位，以供審查人員審核參考 〈附件3 〉 □６、(中)低收入戶或清寒證明或其他相關證明 （台北市低收入戶卡請貼於證件黏貼表--附件2 ） □ 7 、蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書（附件4 ） □ 8 、學生名冊/匯款資料表（附件5 ） 【1~7 請依順序排列後以迴紋針固定於左上角 ，未備齊者將視以無效件處理 ，不再通知補件及退件】 ◎ 申請表及檢附之文件恕不退還，本基金會將尊重個人機密 ，予以嚴格保密。 ◎ 地址：10688 台北市大安區忠孝東路4 段60 號 12 樓之 1 (以掛號郵寄，信封請註明『雨揚助學金小組收』) ◎ 聯絡電話：02-2711-4888 洽助學金小組 。 ◎ 申請截止日：以當學期公告之截止日期為準 (以郵戳為憑) 申請學生簽名： 年 月 日 迴紋針固定處 財團法人台北市雨揚慈善基金會_____年度弱勢學子獎助學金學校用 【附件2 】 證件黏貼表 姓名 就讀學校 學生證影本(正面) 學生證影本(背面) (黏貼處) (黏貼處) 以在學證明者 ，請迴紋針固定於文件右上角 以在學證明者 ，請迴紋針固定於文件右上角 台北市低 收入戶卡 (正面) 台北市低 收入戶卡 (背面) (黏貼處) (黏貼處) 非台北市者 ，請用迴紋針固定於文件右上角