1药历(急性胃肠炎).doc

药历首页（住院） 建立日期： 2011-9-10 建立人：**** 姓名 **** 性别 女 出生日期 1971.9.1 住院号 **** 入院时间：2011.9.10 18：10 出院时间 ： 2011.9.19 9：00 籍贯： **** 民族： 汉 工作单位： **** 联系方式：**** 身高(m) ： 1.55 m 体重(kg) 55kg 体重指数 22.89 血型： A型 血压（mmHg） 120/60 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往病史： 否认肝炎结核史，无外伤手术史，无高血压史。 既往用药史：无 家族史：否认家族遗传病史 药物过敏史：无药物食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 急性胃肠炎 急性胰腺炎？ 不完全肠梗阻？ 出院诊断：急性胃肠炎 患者基本情况： 患者，****，女，****，因“腹痛1天”入院。入院诊断为急性胃肠炎、急性胰腺炎？不完全肠梗阻？目前给予禁食、抗感染、制酸、补液等治疗。 临床诊断要点：1.突发腹痛，以上腹，脐周为主。 2.腹胀，脂肪酶轻度升高。 3.腹痛、腹胀，未解大便。 治疗原则： 一般治疗原则： 内科护理常规 二级护理常规 禁食 药物治疗： 制酸 抗感染 补充水电解质 长期用药单： 起止时间 用药记录 9.10 18：10—9.12 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.4g 9.10 18：10—9.16 9：00 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mg 5% GNS 500ml 10% kcl 10ml 5% GS 500ml 10% kcl 10ml 9.12 9：00—9.16 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.6g 9.12 9：00 流质饮食 9.16 9：00—9.19 9：00 5%GS 100ml 多烯磷酯酰胆碱 232.5mg 5%GS 100ml 还原谷胱甘肽 2.4g 5% GS 500ml 10% kcl 10ml 辅助检查： 1．9月10日 生化：Na+ 133mmol/L，AMY 33 U/L ,LPs82.6 U/l↑。 2. 9月11日 大便常规：未见明显异常。 3. 9月11日 尿常规：酮体（KET）2+ 4.0mmol/L，其余未见明显异常。 9月12日 尿常规：未见明显异常。 4. 9月12日 乙肝两对半：未见明显异常。 5. 10月9日 血常规： 检查项目 检查结果 正常值 WBC 15.29↑ 4.0-10.0*10^9/L NEU 13.44↑ 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.879↑ 0.48-0.70 RBC 3.38 10^12∕L HGB 116 g/l PLT 160 100-300/L 6. 生化检查： 检查项目 检查结果 正常值 9月11日 9月15日 AST 40 101↑ 0-40 IU/L ALT 17 111 ↑ 0-40 IU/L T-Bil 29.3 ↑ 17.5 3.4—20.5 Umol/L D-Bil 8.4 8.8 0—6 Umol/L BUN 2.2 1.92 1.82—8.20 mmol/L CR 68.9 56.7 45-104 umol/L