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小肠部分切除、吻合术 外科手术学实验室 2003. 6. 18 适应证 1.各种原因引起的小肠肠管坏死，如绞窄性肠梗阻、肠扭转、绞窄性疝、肠系膜血管栓塞等. 2.严重的小肠损伤，不能修补或修补困难。 3.部分小肠炎性病变引起的穿孔、肠瘘、慢性梗阻。 4.小肠肿瘤。 5.某些小肠肠管的先天性畸形，如Meckel憩室、先天性肠闭锁或狭窄等。 6.广泛的小肠粘连，分离困难；或虽经分离，但浆膜面损伤过大。 7.各种胸、腹部及泌尿系手术需要用小肠移植或转流手术。 操作步骤 1.麻醉 一般采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。 2.体位 仰卧位。 3.切口 取决于病变所在部位，一般应位于病变部位附近。若病变部位未确定，则可作右侧(或左侧)中腹部经腹直肌或旁正中切口，以右侧多见。 5.分离肠系膜。 6.肠切除。 7.肠吻合 常用的肠道吻合方法有端-端吻合法、侧-侧吻合法和端-侧吻合法三种，一般情况下多采用端—端吻合法。 (1)端-端吻合法。 (2)侧—侧吻合法(以连续缝合为例)：目前，除在胃肠吻合术后输出段梗阻，或食管空肠吻合术后作侧-侧吻合外，仅在梗阻原因无法去除、病人情况不允许行肠切除或行肠道的Brown吻合时，才作侧—侧吻合。 1)肠管切除后，在距肠管断端约0.3cm处的系膜缘及对系膜缘的肠壁浆肌层各缝一针牵引线。然后用1号丝线分别作两断端肠管的连续全层缝合，封闭肠腔。 2)剪去连续缝合线后，两角(牵引线处)分别作浆肌层半荷包缝合，将两角包埋。 3)提起两半荷包缝合线，其间用1号丝线行Lembert缝合，将全层连续缝合线完全埋入。剪去缝合线，去掉肠钳。 4)助手用两把无齿镊由对系膜缘提起小肠，术者用肠钳沿肠管纵轴钳夹被提起的小肠，钳夹的肠管长度8一lOcm。同法钳夹另一端肠管，并使两把肠钳朝向同一方向。 5)将两把肠钳并列在一起，保持顺蠕动方向(若吻合困难，也可逆蠕动方向吻合)。 6)在距被钳夹段小肠的对系膜侧的肠管中线约0.3cm处，用1号丝线作吻合口的后壁浆肌层间断内翻缝合，针距约0.4cm。缝合完毕后，将两端缝合线保留作牵引线，剪去其余缝合线。 7)用盐水纱布垫于两肠管间并包绕两侧肠管壁，防止肠腔切开时污染腹腔。 8)在距第一针缝合线约0.5cm处的对系膜缘肠管中线上，切开两肠管的浆肌层各长约6cm，再将肠粘膜切一小口，吸净肠内容物后，沿浆肌层切口剪开粘膜层。 9) 0.5％碘伏棉球擦拭肠腔和肠壁后，用1号丝线由吻合口一端开始作吻合口后壁的全层连续缝合。 10) 缝至吻合口的另一端，缝合针由肠腔内穿出肠壁，再由对侧肠壁外穿人肠腔内，拉 紧缝合线即可使肠壁内翻。 11) 采用连续全层缝合或Connell缝合法缝合吻合口的前壁内层。每缝一针应拉紧缝合线使肠壁自然内翻。 12) 缝至最后一针时，缝合针由肠壁外穿人肠腔内，缝合线与后壁全层缝合线尾打结于肠腔内。 13)去掉肠钳，作吻合口前壁浆肌层缝合，包埋全层缝合线。 14)更换吻合时用过的纱布、器械，用生理盐水冲洗手套，以碘伏棉球擦干。 15)用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时可补针。然后用双手拇、示指检查吻合口的大小，以通过两示指为宜，一般吻合口的大小为4—5cm。 (3)肠端-侧吻合法：一般用于欲吻合肠管的口径相差较大时，或当肠梗阻原因不能去除，需作捷径手术者，以及各种Y形吻合术。 1)肠管切除后，将远段肠管断端封闭并包埋(方法同侧-侧吻合法)。 2)将近侧肠管断端与远段肠管欲吻合处相靠拢(远段肠管吻合口位置的选取、切开及处理同侧-侧吻合法)，吻合口周围以盐水纱布垫保护。 3)间断浆肌层缝合吻合口后壁。 4) 间断或连续全层缝合吻合口后壁及吻合口前壁。 5) 间断浆肌层缝合吻合口前壁。 6) 更换敷料、器械，清洗手套。 7) 观察吻合口有无渗漏并检查吻合口有无狭窄。 8) 用1号丝线缝合肠系膜裂孔。 9) 缝合切口 如腹腔渗出液较多或污染较重，应将渗液吸出，生理盐水冲洗腹腔。 将肠袢按顺序还纳腹腔，检查肠管及腹腔内无出血及异物存留后，以大网膜覆盖。逐层关闭切口，结束手术。 4.两端肠腔大小悬殊的吻合，可加大口径小的肠管断端的切除线的角度，以扩大其口径。若悬殊过大，则可采用端—侧吻合法行肠吻合。 5.作侧—侧吻合时，应尽量使吻合口靠近断端，以防盲袢综合征的发生；同样，肠梗阻时尽量不作捷径手术，必须作时，吻合口应尽量靠近梗阻部位。 6.吻合口的前、后壁行连续缝合时，不要把