异地住院医疗费用补偿程序告知.doc

异地住院医疗费用补偿程序告知 一、不属于新型农村合作医疗补偿范围如下： 工伤、他伤、违章驾驶、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残、交通事故、食物中毒以及违法犯罪所致疾病的医疗费用；各类整容、美容、健美项目、以及矫形及生理缺陷的费用，如治疗色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症、单眼皮治双眼皮、脱痣、洁牙、牙列不整矫治、近视眼的矫治等；计划生育手术、保胎、各种不孕（育）症、性功能障碍的治疗费用。 二、在辖区外住院的医疗机构必须是一级以上非营利性质的、属当地城镇医保或新农合定点的医疗机构。参合人员需在出院后一个月内到延平区新型农村合作医疗管理中心提供以下材办理补偿手续，逾期报送材料的不予报销。 1．参合住院人员身份证或者户口簿复印件(一份)（小儿未办身份证的需带上户口簿或者出生证及监护人身份证） 2．参合住院人员新型农村合作医疗证复印件(一份) 3.疾病证明，住院收费票据（原件），收费票据必须是财政统一监制的非营利性医疗机构收费票据； 4．疾病证明 5．住院费用汇总详细清单(一份) 6．出院小结复印件(一份) 7．住院长期和短期医嘱复印件(各一份) 8．主要检查、检验单复印件(各一份) 9．《新农合参合人员异地医疗核对表》(一份)（可以登录新农合网站（网址：）下载，异地医疗核对表上须张贴住院人员身份证或户口簿复印件，并由就诊医疗机构确认盖章） 10．属于延平区农村户籍的孕产妇住院分娩需带上准生证、婴儿出生证、户口簿的原件和复印件(各一份) 11. 村委会证明（一份） 12．住院医疗费用补偿统一办理存折卡转账支付，请提供参合住院病人本人的延平区农村信用社（农商银行）存折帐号复印件(一份) 备注：以上由医疗机构提供的材料均需就诊医疗机构确认盖章,材料缺一不可,一经入档，概不借阅复印，请自先行复印好原始材料。 延平区新型农村合作医疗参合人员异地医疗核对表 （以下内容由辖区外经治医生填写，辖区外住院医疗机构盖章） 姓名 性别 年龄 地址 异地医院名称 住院号 病区 床号 就诊医院信息科电话（必填） 医疗证号 延平区电话 入院诊断 出院诊断 ? ? 病人身份证（小孩用户口簿）复印件粘贴处 经核对、确认，左边身份证（或户口簿）复印件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名： 年 月 日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证（或户口簿）） 说明: 1、参合人员异地住院的，应选择公立性医院,由经治医生及时填写本表，经审核后区新农合管理中心方予受理此次住院医疗费用结算。 2、可直接报销的省级医院名称如下:福建省立医院、福建省肿瘤医院、福建省妇幼保健院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院（泉州）、福建医科大学附属口腔医院、福建省人民医院（福建中医药大学附属人民医院）、福建中医学院附属第二人民医院、解放军南京军区福州总医院、武警福建省总队医院、福建省老年医院。 3、参合人员住院需在48小时内将本人身份证及合作医疗证交予定点医院，超过时限将无法直接报销。