从2013GOLD论噻托溴胺治疗地位-hong-1.ppt

* 001 推荐使用吸入治疗。与短效相比，长效吸入支扩药在缓解并维持症状方面，更方便有效。 * 根据患者的症状评估和急性加重评估，根据评估的结果选择适当的药物治疗。 A组：患者症状少，低风险。特别的证据提示，患者FEV1预计值80%（GOLD1）时，药物治疗效果不明显。然而，A组患者可在有呼吸困难症状时用药，首选短效支扩药，备选联合使用短效支扩药或长效支扩药。 B组：症状多，但急性加重风险较低，在个体化治疗中，对于症状较重患者，首选长效支气管扩张剂。备选方案：LAMA+LABA C组：症状少，但急性加重风险较高，首选LAMA或ICS+LABA，被选为长效支气管扩张剂+PDE4抑制剂。 D组：症状多，且伴有急性加重高风险，首选与C组相同，因为减少急性加重是最重要的治疗目标。第二选择是联合应用ICS+LABA+LAMA,若有慢支，可加用磷酸二酯酶峰抑制剂作首选。备选方案：若长效支扩药，可用茶碱或羧甲司坦。 * 这张幻灯片主要强调迷走神经通路在COPD的发病机制中的重要地位（当然同时，迷走神经通路和气道炎症通路又是相互影响的。） COPD发病机制主要中包括2种通路，气道炎症通路和迷走通路，这两个通路相互独立又相互影响。 例如，在COPD发生发展过程中，烟草以及其他吸入型刺激性物质进入气道诱发炎症反应；与此同时，吸烟也可以刺激迷走神经引起乙酰胆碱释放，导致平滑肌收缩、气道痉挛、气道粘液过度分泌。 * * 这张图形象地展示了乙酰胆碱是如何导致起到痉挛和粘液分泌过多的。 吸烟等有害物质的刺激导致上皮细胞受损脱落，迷走神经末梢暴露，反射到中枢神经导致迷走神经释放神经递质乙酰胆碱，从而使平滑肌收缩、气道痉挛、气道粘液过度分泌。 化学或机械刺激物的存在通过感觉性传入C-纤维会进一步刺激迷走神经。这些神经的刺激信号传输至CNS，并增强迷走神经刺激，从而导致支气管收缩和粘液分泌过多以防止刺激物深入到肺部。 COPD中，胆碱能神经系统是决定静息状况下支气管平滑肌张力的主要因素。 在人类气道中，迄今已发现3类毒蕈碱受体亚型(M1-M3)，各种受体亚型具有不同的生理功能。 不同毒蕈碱受体亚型的调节功能如下所述 M1-受体位于副交感神经节，有助于神经节中的信息传递，促进气道胆碱能神经反射。阻断M1-受体可导致支气管扩张，并削弱反射性支气管收缩效应 位于节后神经突触前膜的M2-受体对乙酰胆碱释放具有抑制作用。阻断M2-受体可促进乙酰胆碱分泌，导致支气管收缩 M3-受体位于气道平滑肌及粘液腺的突触后膜上，在人类中可介导乙酰胆碱介导的支气管收缩和粘液分泌。阻断M3-受体可导致支气管扩张 Barnes PJ. New developments in anticholinergic drugs. Eur Respir Rev. 1996;6:290-4. * * * 在3，4，5，6级支气管：使用支气管扩张剂噻托溴铵18天后，第4，5，6级气道径扩张。 在为期1年的异丙托溴铵对照的试验中，噻托溴铵组在治疗第1、8、364天测得的用药3小时内的每一个时间点上的FEV1均值均要显著优于异丙托溴铵组，而且在这个1年的试验中，噻托溴铵组的FEV1谷值要显著高于治疗前的水平，而异丙托溴铵组的FEV1谷值仍基本维持在治疗前的水平上。在治疗第364天，异丙托溴铵组没有出现耐受现象，肺功能的水平仍要优于治疗第1天的水平。而异丙托溴铵组则出现了明显的受体耐受现象。 8天后，与异丙托溴铵相比（20mL），噻托溴铵组FEV1谷值的均值是140mL，超过基线值（增12%）；在噻托溴铵组，治疗1年之后的FEV1谷值是120mL，高于首日用噻托溴铵后的基线。 * * 为期42天研究表明噻托溴铵组无论在治疗当天，还是第21天，第42天，与安慰剂组相比，噻托溴铵都能显著增加COPD患者的运动耐受时间，在治疗第42天2小时15分钟后测定的运动耐受时间，思力华组要比安慰剂组高出235.6秒，且具有显著统计学意义 * 步行耐受时间是检测 COPD 患者肺功能容量的有用指标，能直接反映患者的运动耐力，可综合性评价 COPD 患者的功能状态。 。本研究结果表明噻托溴铵能显著、持续提高患者运动耐量，从而可改善其生活质量。 * * * The SGRQ Total score over time for the combined salmeterol comparator trials is illustrated.8 These trials were 6 months in duration, which may not be long enough for the SGRQ to show the full benefit of treatment on health status