北医李睿医考急性脊髓损伤之低体温疗法.docx

脊髓损伤（SCI）是一种极其严重的神经事件，可发生于各年龄段。目前尚没有成熟有效的治疗方法。而日益增加的证据表明，低体温在治疗SCI方面是一种潜在有效的方法。来自美国迈阿密大学神经外科系的Ahmad博士等对目前低体温疗法的应用和对SCI的治疗进行进展了归纳，并发表于World Neurosurg 2014年7-8月刊上。低体温疗法在预防/限制中枢神经系统（CNS）损伤方面的潜在益处已广为人知。有研究证实，低体温疗法对心脏骤停后缺血缺氧性脑病有益，并且对主动脉瘤术后的脊髓有保护作用。高级心脏生命支持方案也将轻度低温作为停跳后治疗的一部分。并且，低体温疗法在颅脑损伤（TBI）、早产性脑病和卒中后的合并使用也引发了很大的关注。在本文中，研究人员对低体温疗法进行了详细介绍，并结合该研究中心的研究结果，与其他研究的方法和结果进行了详细对比和分析。一、SCI的流行病学和自然病程在美国，每年有将近1.2万例新发SCI病例（不包括在事故现场逝世的患者）。在所有患者中，超过三分之一的患者出院时会有四肢瘫或截瘫，只有少于1%的患者可达到神经功能正常。有分析显示，在所有完全性颈段SCI的患者中（美国脊髓损伤协会和国际截瘫医学会[AIS]损伤分级为A级），有80%的患者仍保持在AIS分级A级，10%的患者可恢复到AIS分级B级（存在部分感觉功能，但没有运动功能），而剩余的10%重获了运动功能（AIS分级C或D级）。二、低体温疗法简史和目前用于非SCI的治疗建议2.1低体温疗法简史低体温疗法用于CNS治疗可追溯到上世纪50年代。Pontius和DeBakey首先报到了在大动脉手术时体外低温对脊髓损伤有简单的作用。Sedzimir和Dundee发现，低体温可用于治疗颅内肿瘤和严重TBI所致的颅内压增高。在上世纪60年代，Hubert Rosomoff对低温疗法在脑病理生理学方面进行了先驱性研究。但由于其疗效的不一致性、高发症率和神经保护药物的出现，对该疗法在随后的二十年里，在临床中的应用基本被遗弃了。在上世纪90年代，由于一些研究清晰地描述了低温疗法的有益作用和临床安全应用参数，研究人员对该疗法的研究兴趣又逐渐复燃了。通过TBI大鼠模型研究发现，“适度”低温（≥30℃）对神经系统有保护作用。在一些小样本临床试验中，严重TBI的适度低温治疗显示对患者有积极的作用。这些实验结果显得格外重要，因为其显示了适度低温可提供更好的神经治疗作用，并且可以在不提升明显副作用的条件下成功使用。2.2目前低温疗法用于非SCI的治疗建议研究人员在后续对不同类型患者的研究发现，低温疗法是一种很有前景的治疗方法，尤其在SCI、新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）、院外心脏骤停（OHCA）、肝性脑病和脑动脉瘤手术方面。关于TBI的前瞻性临床试验发现，低体温疗法有降低难治性颅内高压的有益作用。一份关于354例TBI患者低体温疗法组和350例正常体温组的meta分析显示，尽管两组病死率没有差异，但低体温疗法组的恢复效果要比正常体温组好46%。而一份TBI极早期低温疗法介入随机临床试验显示，低体温疗法对TBI没有任何明显的效益。最近的一份推荐指南（严重颅脑损伤治疗指南第三版）指出，虽然低温疗法不是标准疗法，但可根据临床医生的个人经验，选择性地使用该疗法治疗难治性颅内高压。三、低体温的诱导方法3.1局部降温在一些SCI实验和临床研究文献中，研究人员报道了损伤局部低温处理的潜在益处，并且不会出现全身低温所出现的不良反应。在上世纪60年代和70年代，研究人员进行了大样本动物SCI模型（猫、狗和猴）研究，在动物损伤脊髓的局部进行降温治疗，其研究结果非常鼓舞人心。在这些实验性动物SCI模型中，研究人员使用了硬膜外换热器或蛛网膜下腔冷溶液灌注法对脊髓损伤局部进行降温，并且显示了阳性结果。动物实验所得的的有益结果在人类SCI中的应用主要发生在上世纪70年代。在这个时期，椎板切除术和硬脊膜开放术的发展促进了上述实验的进行。在这些实验中，损伤脊髓的降温主要通过灌注冰生理盐水实现。然而，这些实验的结果显得相当的混杂并且很难进行解释，主要是因为1）大多数报道都是非常小的病例系列或病理报道；）缺乏对照组；3）治疗时间窗不尽相同。由于这些结果，该技术也逐渐地被遗弃了。3.2表面降温通常情况下，全身性低温最常用的诱导方法为冰袋、酒精浴、降温毯、散热垫或冰生理盐水灌胃。在一些早年研究中，常在腋窝和腹股沟放置冰袋而实现低体温目标，并辅以室内低温。而目前，更先进和经济的表面降温毯已经过检测，并可更有效地诱导全身性低温。然而，对于肥胖患者来说，表面低温诱导可能很成问题，尤其在非麻醉状态下，其可能会产生的寒战、正常体温调解反应、降温反应迟钝等问题，这些方法可能会导致目标体温的过度调节（32℃，1小时）。在一个研究中显示，有三分之二