昏迷黄疸肝衰竭.docVIP

昏迷、黄疸（肝功能衰竭） 一、中医诊疗常规 1.昏迷 （1）热毒熏蒸 多由湿热邪毒壅遏所致，热毒燔灼厥阴逼乱心神，木火升腾胆液泄越。表现为壮热昏谵全身黄疸。络损血溢，故衄血便血。 因脾胃大热热伤于心，心主于血热气盛，故发黄而动血。心主神，心静则神爽，心为烈火所燔，则神不清而谵语。肝阳化风故二手震颤，舌苔黄质绛，示湿重热淫。脉细弦数，示火旺阴伤。 【治疗】凉血祛瘀，晴热醒神 【处方】犀角地黄汤 组成：广犀角15、鲜生地30、赤白芍9、丹皮9、连翘9、生蒲黄9（研末分2次冲入）、荷叶9、安宫牛黄丸2粒。 全身黄加茵陈30后下，焦三栀9、生大黄9；衄血加土大黄15、茜草15；便血加侧柏叶15、地榆炭9. （2）湿热证： 发痉神昏笑妄脉洪数有力，开泄不效者湿热蕴结胸膈，宜仿凉隔散。若大便数日不通，热邪闭结肠胃仿承气微下之例。舌苔老黄带黑，干裂起刺示热结伤津、脉洪数为里实热盛。 【治疗】大承气汤合凉膈散加减： 组成：生大黄9、元明粉9、川朴5、枳实5、黄芩9、连翘9、山栀9、湿热结聚，发痉笑厥，去川朴、枳实、加生甘草3、鲜竹叶30片，鲜卢根2支去节。 对伤寒阳明腑证或湿热入胃，燥实内结都会引起神昏谵语，笑妄痉厥。治疗要急下存阴，决非芳香开窍而能奏效。 邪在络居多，而在阳明较少。如邪搏阳明，阳明太实，上冲心包神迷肢厥，甚至通体皆厥当从下法。惟伤寒下不嫌迟，必待化热屎燥，方可议下。 湿多嫌秽，蕴阻阳明症见识乱神秘，发痉撮空阳明之邪，仍假阳明为出路，亦宜凉膈撤热参合承气通降，热退则神识自清。温邪为阳明火必克金，故先犯飞，火性炎哈桑难得下行，若肺气肃降有权，移其邪由腑出正是病之去路应及时濡润利导轻用蒌杏重用硝黄，但温病最易伤津，积朴应尽慎。 2.黄疸： 阳黄 1、热重于湿 【治法】清利湿热退黄 【方药】茵陈蒿汤加减 组成：茵陈蒿（12克）栀子（9克）大黄（9克） 2、湿重于热 【治法】利湿化浊，佐以清热 【方药】茵陈五苓汤和连朴饮加减 组成：茵陈12、泽泻9、猪苓6、茯苓6、山栀6、木通6、白术6、山楂12、枳实9、甘草9、陈皮9、滑石6、姜6、枣6、灯心3. 3、急黄 【治法】清热解毒，凉血开窍 【方药】千金犀角散加减。 二、西医诊疗常规 肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征。简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。一般氛围暴发性肝衰竭和慢性肝衰竭两种。 【临床诊断】 凡在肝病基础上出现黄疸迅速加深、肝脏短时间内缩小、神经精神症状、转氨酶升高或胆酶分离（转氨酶正常或轻度增高而胆红素增高明显）等表现都应考虑到本病的可能。 一、临床表现 1、肝性脑病。又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。 2、黄疸。开始见尿色加深，很快出现皮肤、黏膜及巩膜的黄染，并迅速加深。因肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小，B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味，即肝臭，其浓淡于肝细胞坏死的程度一般。 3、出血。由于肝脏造凝血因子功能障碍，因内毒素血症激活凝血系统等因素，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。 4、脑水肿、肺水肿。可能于不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。 5、腹水。门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。另外，还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。 慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上，一般有原慢性肝病的各种表现，可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。 二、检查 1、血常规：代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2、尿常规及尿三胆：有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。 3、肝功能实验：血清白蛋白降低 球蛋白增高，白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白电泳中白蛋白减少，γ—球蛋白显著增高；血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶SGPY轻、中度增高，肝细胞严重坏死时，则AGOT活力常高于AGPT；由于纤维组织增生，单胺氧化酶（MAO）往往增高；凝血酶元不同程度延长，注射维生素K亦不能纠正；肝脏靛青绿（LCG）廓清试验，靛青绿为一种染料，静脉注射后由于肝脏选择性摄取，排入胆汁，不从肾脏排出，也不参与肠肝循环。是临床初筛肝病患者很有实用价值的试验。剂量为0.5mg/kg，15分钟后测定其潴留率，正常值为7.83±4.31%，肝功能衰竭尤其是失代偿期，潴留率明显增高，约50%以上。 4、免疫学检查：病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以