第七部分心脏停搏的治疗.docVIP

第七部分： 2、心脏骤停的处理（anagement of Cardiac Arrest） 四种心律引起无脉心脏骤停：心室颤动（VF）、快速性室性心动过速（VT）、无脉电活动（PEA）、心脏停搏。要从这四种心律存活下来，心须进行基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）。 ACLS的基础是高质量的BLS，目击者迅速进行高质量的CPR。对VF/无脉VT者来说，应在病人倒下的几分钟内开始除颤。对有人目击倒下的心脏停搏病人来说，目击者快速进行CPR和尽早除颤，能明显增加存活出院率。然而，如只进行规范的ACLS治疗，如气管插管和循环的药物支持，并不增加存活出院率。本节内容详述心脏骤停病人的综合治疗，并提供无脉心脏骤停的ACLS处理程序。 开始用药：合理有序 心脏骤停时，基础CPR和早期除颤极为重要，用药其次。有足够循证医学证据支持的对心脏骤停有效的药物只有很少几种。开始CPR并除颤后，才建立静脉通道，考虑药物治疗，作气管插管。 中心静脉与外周静脉给药 无脉心脏骤停的ACLS程序（ACLS Pulseless Arrest Algorithm） 有关CPR与除颤孰先孰后，请看第5部分：“电击疗法：AED，除颤，心脏电转律和起搏”。 一旦高级气道（即气管插管、食道气管导管、喉罩气道）完成，2个施救者在机械通气下不用停止胸外心脏按压。而应该按100次/分持续按压，即便通气也不停止。施救者应保证每分钟8-10次人工吹气，并应注意不要过度通气。2个或更多的施救者应起到与按磨器的作用，每人按压约2分钟（当病人心律可监护时），以免过度疲劳，而且每人的按压力量和节律相当。 5个周期（约2分钟）的CPR之后，再分析心律，并准备好必要时立即再除颤。 2-3次除颤加CPR及血管加压素之后仍然是VF/无脉VT，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮。如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因。如果是长QT间期的尖端扭转形室速（TDP）则考虑用硫酸镁。 在VF/无脉VT抢救过程中，施救者应灵活使用CPR和除颤。当VF持续几分钟后，心肌氧气已耗尽，并有代谢物积蓄。短暂的胸外按压能够提供心脏一定的氧和能量，增加再灌注心律除颤恢复的可能性。VF波形特征分析表明，从停止按压至除颤的时间越短，除颤成功的可能性越大。哪怕缩短暂停按压至除颤间只有几秒，除颤成功的可能性就会增加。 心脏停搏与无脉电活动（PEA） PEA包括不同类型的几种无脉电活动，如假性电机械分离（pseudo-electromechanical dissociation，假-EMD）、室性自主心律、室性逸搏心律、除颤后室性自主心律和过缓无效收缩心律。心超和留置的心导管证实，有心电活动的无脉病人与机械收缩相关，但这种收缩太弱，以至触诊摸不到脉搏或无创法测不到血压。PEA通常是可复性的，如果能发现并及时正确地处理，是可治的。 无论是心脏停搏还是PEA，用电除颤均无益。复苏焦点在于进行高质量的CPR、最少的按压中断，并及时发现可复的病因和其他并发因素。施救者应作高级气道支持（即气管插管，食道气管导管，喉罩）。使用血管加压药（肾上腺素或血管加压素）。心脏骤停时，肾上腺素可每3-5分钟用一次，在第一或第二次该用肾上腺素时换用一次血管加压素。对于心脏停搏或慢性PEA病人，考虑用阿托品，用任何药时均不要中断CPR。每次尽可能在检查脉搏后给药。 用药并行5周期（约2分钟）的CPR后检查脉搏一次（框11）。如果有可除颤心律，应行除颤（见框4）。如果有规律的心律（框12），赶紧摸脉搏，如果没有脉搏（或者不能肯定有脉搏），应继续CPR（框10）。如果有脉搏，施救者应识别是何种心律并作相应处理（见7.3：“无证状性心动过缓和心动过速”）。如果病人有规则的心律，脉搏又很好，开始复苏后处理。 何时停止复苏？ 施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗。最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定。应根据实际临床情况和遵重病人的人格角度综合判断。现在很少有这方面的指引资料。 急诊医疗反应系统不应要求现场人员将心脏骤停病人送到医院或急诊室（ED）抢救。如果在现场无法进行，只有ED才可能进行的措施的情况下，应持续CPR并转送，如严重缺氧病人的心肺转流或体外循环。 如果没有特殊情况（如低体温），研究证实，对院外非创伤性或钝性创伤的心脏骤停病人，在ED进行ACLS并不优于院外ACLS。简言之，院外ACLS不能救活病人的话，ED同样无法抢救成功。 民众、管理机构、保险公司、甚至赔偿机构，常常要求将所有心脏骤停的病人转运到医院或ED（抢救）。如果这些要求是无选择性的，那么都是不合理的、无益的、****上无法按受的。停止院外抢救，应遵循明确标准和医务人员指导下，而且所有EMS应规范标准。 停搏心律的用药 血管加压药 到目前