胸科手术的麻醉2.pdfVIP

胸科手术的麻醉 郧阳医学院麻醉学系 朱涛 掌握剖胸及侧卧位时呼吸、循环病理生 理的改变 掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和方法 及麻醉的基本要求 熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气 的术中管理 熟悉常见胸科手术的麻醉处理 第一节 剖胸及侧卧位时对呼吸、 循环的影响 自主呼吸时 剖胸所引起的病理生理改变 1 剖胸侧通气与肺血流比例失调 肺内分流 （HPV有限，并受麻醉药及扩管药抑制） 2 反常呼吸 摆动气 死腔增大 3 纵隔移位 纵隔摆动 剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响 4 心排出量降低 其原因（1）（2 ）（3 ） 5 心律失常 其原因 （纵隔摆动时对部位神经的刺激、通气功 能紊乱、VA ／Q 比失常、PaO2 ↓和PaCO2 ↑) 6 体热的散失 侧卧位对呼吸生理的影响 清醒状态下侧卧位 FRC下降 V ／Q 比基本正常 A 全麻下侧卧位 FRC下降 V ／Q 比失常：下侧肺V ／Q下降， A A 上侧肺VA ／Q升高 第二节 麻醉前评估与准备 必要性 （胸科手术术后肺部并发症发生率较高） 肺部并发症最常见 围术期死亡率居第二位 肺功能异常者并发症是正常者23倍 （切除肺病变，肺通气面积↓；手术操作肺损 伤，出血、水肿↑；术后痛疼，分泌物坠积 或肺不张etc.) 麻醉前评估 一般情状： 吸烟、年龄、肥胖、手术时间 临床病史和体征: 有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞 咽困难 气管受压移位、液气胸、异常呼吸音 胸部拍片、CT 肺功能测定及血气分析: 肺功能测定 屏气试验 吹气试验 肺功能测定: “平板运动试验” 临床常用的指标（TVC、FEV 、FVC 、FEV / FVC 、MVV ） 1 1 肺活量＜60 ﹪ 通气储备量＜70 ﹪ FEV /FVC ＜60 ﹪ 1 有术后呼吸功能不全的可能 FVC50% ，FEV1 50% ，肺切除术预后差 FEV / FVC 60% ，术后并发症发生率高 1 如术前FEV / FVC 50% 、FEV 2L 、MVV 1 1 50%预计值、PaCO2 45mmHg 、 RV/TLV(余气量/肺总量） 50% ，全肺切除 术后风险↑ 全肺切病人术前肺功能测定最低限度应合以下标准： （1）FEV 2L FEV / FVC 50% 1 、 1 （2 ）MVV 80L/min或50%预计值 （3 ）RV/TLC 50% ，预计术后FEV1 0.8L 不附合上 述标准应行分侧肺功能测定 （4 ）平肺动脉压 35mmHg （5 ）运动后PaO2 45mmHg肺叶切除术的要求可稍低 运动时最大氧摄取量（VO2max 20L/(kg.min) 血气分析 PaO2 了解肺的氧合情况 PaCO2 肺通气功能 A-aDO2 肺换气功能 麻醉前准备 停止吸烟 控制肺部感染，尽力减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛 控制感染外，常用的解痉和扩张支气管药：