含大专学团.PDFVIP

學團險專用 含大專學團 國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書 ( ＊)=必填欄位 保戶基本資料 ( ＊保單號碼) 服務人員填寫( ) 學號 班 級 科別 被保險人 （事故者） 資 料 ( ＊)姓名 ( ＊)身分證字號 ( ＊) 出生日期 年 月 日 ( ＊居住) ⃞⃞⃞ 縣 鄉巿 住所地址 巿 鎮區 ( ＊聯絡電話) ( ) 手機 電子郵件 ( ＊申請) 種類 □非意外事故(疾病)(1) □意外事故 傷害( )(2) ( ＊申請日期) 年 月 日 ( ＊事故原因) ( ＊事故日期) 年 月 日 □死亡(A) □殘廢(B) □重大疾病限- 大專院校勾選 (C) □醫療 (E) ( ＊)理賠類別 □防癌(G) □生活補助金(N) □匯撥至受益人帳戶 (匯撥方式請附上存摺影本並 加填下方欄位) 戶名 身分證字號 ( ＊保險金) 金融機構 行庫局號 帳號 領取方式 (分行) 中文名稱( ) 代號 （未勾填給付方式， 一律以禁背支票支付） □禁止背書轉讓支票 □取消禁止背書轉讓支票 □現金 選取支票給付者，加填受益人身分證字號 (給付方式選取 「取消禁止背書轉讓支票」或「現金 」 者，以櫃枱親領、受益人為 7 歲以下或外籍人士為限) 受 益 人 受益人與被保人關係： ： (法定代理人) (親自簽名並請參閱下欄說明) □本人□父母□祖父母 □其他___ 1.大專院校學生團體保險 ，除身故保險金受益人 為法定繼承人外 ，其他保險金受益人一律為學生本人。 2.教育部及內政部兒童局招標中等學校以下學 生團體保險，受益人為被保險人學籍所載之法定代理人或家長。但被保險人已成 年者，其醫療保險金或殘廢保險金受益人得為本人。 3.非屬上述第二項之幼童團體保險 ，除身故保險金受益人外 ，其他保險金受益人一律為學生本人，但受益人為未成年人時，得 選擇匯款至法定代理人帳戶 (須另檢附關係證明文件 ) ，並於本公司將款項匯入法定代理人帳戶時，視為已對受益人給付。 1.申請死亡保險金且受益人有數人時，限選擇同一領取方式；受益人逾 2 人時，請另填附件 (一) 。 2.因匯款帳戶錯誤、變更、撤銷等原因致無法完成轉帳者，本公司得改以禁止背書轉讓支票給付。 3.依保險契約條款約 定，受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病歷調查同意書， 其費用由本公司負擔。 4.各項理賠給付所需申請文件請詳見後頁，惟給付項目仍以保險契約條款之約定為準 。 5.依「全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法」，單張保單給付理賠延滯息達新臺幣五千元者，應按規定之補充保 注 險費率扣取補充保險費，但屬下列兩種身分者，於理賠申請時檢附下列文件可免扣取補充保險費： 意 ◎低收入戶者 ：檢附社政機關核定有效期限內之中低收入戶證明文件 事 ◎未具投保資格或喪失投保資格者 ：非本國人者檢附護照影本、已除籍之本國人者檢附最近3個月內戶籍證明 項6.個人資料保護法應告知事項：國泰人壽係為評估