十堰市城区医疗保险异地安置人员申请备案表.docVIP

十堰市城区医疗保险异地安置人员申请备案表 单位名称(盖章）： 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 类别 在职□ 退休□ （方框内选择打“√“） 身份证号码 社保卡卡号 申请事由： 本人因（1年以上长期在异地居住□或1年以上长住异地工作□）的需要，现申请异地安置就医。（方框内选择打“√“） 异地居住地址： 省 市 区（县） 街（镇） 邮编： 手机号码： 家庭电话： 单位电话： 选择居住地医疗保险定点医疗机构 医院名称： 　　　　　　　　　　　 医院国家医保编号： 等级（或相当等级）： 一级 本院承诺：严格执行国家医疗保险制度 医院医保负责人： 联系电话： 地址： 医院盖章： 医院名称： 医院国家医保编号： 等级（或相当等级）： 二级 本院承诺：严格执行国家医疗保险制度 医院医保负责人： 联系电话： 地址： 医院盖章： 医院名称： 医院国家医保编号： 等级（或相当等级）： 三级 本院承诺：严格执行国家医疗保险制度 医院医保负责人： 联系电话： 地址： 医院盖章： 居住地医疗保险经办机构意见： 以上 所医院为本统筹地区基本医疗保险定点医疗机构。 联系电话： 盖章 年 月 日 十堰市医疗保险管理局意见： 异地安置起始时间为： 年 月 日 经办人： 复核人： 盖章 年 月 日 说明: 1、异地安置人员在十堰市人力资源和社会保障局网下载此表，填齐相关内容并在相应位置加盖公章，由所在单位或灵活就业人员个人持本表以及申请人社保卡原件及复印件报十堰市医保局审批。 2、此申请自生效之日起，申请人不能在十堰市使用社保（医保）卡就医购药。 3、此表一式三份，十堰市医保局特医科、申请人及其所在单位分别留存一份。 职工医疗保险异地安置办理须知 一、参保职工在异地居住（或工作）必须符合一年以上条件才可申请办理异地安置手续。 二、参保职工申请办理异地安置手续须提供社保卡原件及复印件，否则无法登记备案。 三、参保职工在居住地必须按不同级别选择1-3家医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。（一级、二级、三级医疗机构只能各选择1家，重复选择同一级别多家医疗机构无效。） 四、本表一式三份，市医保局、参保职工单位、参保职工本人各执一份。所盖公章必须清晰无误，确保三份表格内容一致并加盖原始印章。（切记妥善保管，不可遗失，损毁。） 五、异地安置人员如需申请撤销异地安置返回十堰居住，异地安置生效时间须满一年以上，方可到医保局特医科办理相关手续。 六、异地安置手续生效期间，参保职工社保卡(医保卡)在十堰范围封锁，不能返回十堰就医住院。如遇突发急症在十堰住院治疗的，需在医保局特医科办理相关申请。 七、异地安置手续生效期间，参保职工必须在自己选定的备案定点医院进行就医治疗。如果自行选择非备案医院就医，且发生医疗费用，医保基金不予报销。 八、参保职工在异地安置生效期间，如遇特殊情况，需临时变更医疗机构，必须向医保局医管大厅提供备案医