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実施結果記録例　１―１ （　　　　　年　　　月　　　　週） 施設の管理 施設の清掃記録　　　　　 　日（曜） 場所又は名称 （　） （　） （　） （　） （　） （　） （　） 備考 施設周囲 ○ ○ ○ 床 ○ ○ ○ 排水溝 ○ ○ ○ 手洗い設備 ○ × ○ トイレ ○ ○ ○ 窓(網戸) ○ ○ ○ 不適時の対応 実施者 確認者 ■チエックポイント■ ◇清掃等の方法（対象設備等、頻度、内容）は適正か？ ◇使用した洗剤、消毒薬等の種類および濃度は適正か？ ◇清掃等による効果（清潔保持）は？ ◇清掃用具、薬剤は所定の場所に保管されているか？ ◇実施結果が不適の場合の対応を確認したか？ 実施結果記録例　１－２ （　　　　　年　　　月） 施設の管理 設備の清掃記録　　　　　 　週 場所又は名称 第1週 第2週 第3週 第4週 備考 換気扇 実施日 結果 ○ 冷蔵庫A 実施日 結果 ○ ○ 冷蔵庫B 実施日 結果 ○ ○ 冷凍庫A 実施日 結果 ○ ○ 冷凍庫B 実施日 結果 ○ 不適時の対応 実施者 確認者 ■チエックポイント■ ◇清掃等の方法（対象設備等、頻度、内容）は適正か？ ◇使用した洗剤、消毒薬等の種類および濃度は適正か？ ◇清掃等による効果（清潔保持）は？ ◇清掃用具、薬剤は所定の場所に保管されているか？ ◇実施結果が不適の場合の対応を確認したか？ 実施結果記録例　２ （　　　　　年　　　月　　　週） 施設の管理 清掃用具の保管記録　　　　　 　日（曜） 場所又は名称 （　） （　） （　） （　） （　） （　） （　） 備考 スポンジ ○ ○ ○ たわし ○ × ○ ほうき ○ ○ × モップ ○ ○ ― バケツ ○ ○ ○ トイレ用掃除用具 ○ × ○ 不適時の対応 実施者 確認者 実施結果記録例　３ （　　　　　年　　　月　　　　週） 施設の管理 機械器具の清掃?保管結果記録　　　　　 　日（曜） 場所又は名称 （　） （　） （　） （　） （　） （　） （　） 備考 作業台 ○ ○ ○ 包丁 ○ × ○ まな板 ○ ○ × ふきん ○ ○ ― 機械類 ○ ○ ○ 調理器具 ○ ○ ○ 食器類 なべ類 ○ ○ ○ 不適時の対応 実施者 確認者 ■チエックポイント■ ◇使用した洗剤、消毒薬等の種類および濃度は適正か？ ◇清掃等による効果（清潔保持）は？ ◇清掃用具、薬剤は所定の場所に保管されているか？ ◇実施結果が不適の場合の対応を確認したか？  実施結果記録例　４―１ 　　　（　　　　年　　　月） 施設の管理 施設設備?機械器具の保守点検結果記録　　　　　 機器等の名称 実施年月日 点検結果 改善措置内容 実施者 確認者 換気装置Ｂ シャッター閉鎖 不完全 シャッター交換 冷蔵庫Ａ パッキン不具合 パッキン交換 冷凍庫Ｂ 空調設備Ａ 防塵フィルターの 交換 加熱殺菌機１号 秤量機器Ａ 備考　不具合があった場合の修繕予定等 ■チエックポイント■ ◇保守点検の方法（対象設備、頻度、内容）は適正か？ ◇点検結果、改善措置の内容は適正か？ ◇工具、部品等は所定の場所に保管されているか？ 実施結果記録例　４－２ 　　　（　　　　年　　　月） 食品の保管管理 冷蔵庫?冷凍庫の温度管理記録 確認者 点検日(曜日) 機種別 始業時 終了時 異常時の措置（常時は責任者に連絡） 測定時間 温度 担当者 測定時間 温度 担当者 　　（　） A B C 　　（　） 　　（　）