眼内感染性疾病的鉴别诊断.docVIP

眼内感染性疾病的鉴别诊断 ?眼科学大查房 在“玻璃体视网膜疾病继续教育”专场，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院常青教授介绍了“感染性眼内炎症性疾病”的鉴别诊断，包括获得性眼部梅毒、眼部结核、内源性真菌性眼内炎、急性视网膜坏死、巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR)、眼弓蛔虫病的简要介绍、诊断和治疗。 ????????? 眼内炎症性疾病，广义地讲可以是由特定病原体引起的眼内感染，也可以是免疫反应介导的眼内炎症。临床上包括感染性眼内炎、非感染性眼内炎和伪装综合征。根据感染途径不同感染性眼内炎又分为外源性眼内炎（如眼外伤和眼内手术后）和内源性眼内炎（病原体随血液循环至眼内）。常青教授主要介绍了感染性眼内炎的鉴别诊断，感染性眼内炎一般由细菌、真菌、病毒或寄生虫引起。 病因学诊断 ????????? 病因学诊断包括以下方面： ① 详细的病史和系统回顾，包括评估有无糖尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血症；菌血症、败血症或发热史（如有创手术史，静脉置管、留置导尿管，其他部位感染灶）；性传播疾病[如伪装大师（The Great Masqueraders）]； ②细致的眼部检查； ③有针对性的眼部辅助检查和实验室检查，这些检查有助于证实推测或为诊断提供线索； ④及时的诊断性治疗或手术； ⑤采集眼内液或眼内组织进行病原体鉴定。 获得性梅毒 ????????? 疾病介绍 ????????? 获得性眼部梅毒是由苍白密螺旋体感染所致的性传播疾病，也可通过输血或者直接接触感染部位感染，可累及包括眼在内的全身任何重要脏器。 ? 分期 ????????? 获得性梅毒分为1期、2期、隐性期和3期。1期梅毒的主要症状为硬下疳，通常在螺旋体侵入2~6周后出现，未经治疗，4~6周可自行痊愈。2期梅毒系1期梅毒未治疗或治疗不规范，螺旋体进入血液循环大量繁殖播散而出现症状，通常在初始感染后6~8周发生2期梅毒，最常见的症状为弥漫性斑丘疹和全身症状，最常见的眼部症状为葡萄膜炎。隐性期梅毒指血清学反应阳性，无症状和体征。3期梅毒系早期梅毒未经治疗或治疗不充分引起，约1/3的患者经1~10年后发生3期梅毒，可累及心血管及中枢系统等重要器官，眼部表现多种多样包括结膜炎、巩膜炎和浅层巩膜炎、间质性角膜炎、白内障、继发性青光眼、瞳孔异常（阿·罗瞳孔）等眼前节改变；眼后段表现可见玻璃体炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、浆液性视网膜脱离、视网膜坏死、葡萄膜渗漏、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）、黄斑水肿、假性视网膜色素变性等。 ? 诊断 ????????? 获得性眼部梅毒的诊断主要依赖于实验室检查和典型眼部表现。对于不能解释的视网膜血管炎、视神经视网膜炎、视盘炎、常规治疗无效或复发葡萄膜炎，均应进行血清学试验，包括非螺旋体筛选试验[性病研究实验室试验（VDRL）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）]和螺旋体确诊试验[荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）]。获得性眼部梅毒多无特异性症状，其特异性眼底病变为，急性后极部鳞状脉络膜视网膜炎（ASPPC），表现为后极部视网膜深层出现单个或多个黄灰色大的扁平鳞形病灶，可有玻璃体炎、血管炎、视神经视网膜炎表现，50％双眼发病，荧光素眼底血管造影（FFA）早期可见低荧光，晚期可见高荧光，视网膜色素上皮（RPE）处可见特征性的小豹纹样斑点，晚期可有渗漏。 ???????? 治疗 ????????? 按照神经性梅毒进行治疗，如给予抗生素驱梅，控制感染。 眼部结核 ????????? 结核 ????????? 结核是由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性疾病，世界卫生组织（WHO）将结核列为全球急症（global emergency），结核是单一病因引起死亡率最高的疾病，每年有300万人死于结核，全球有1/3人群感染结核，其中10%的人群会在一生中发病。中国结核发病率位居全球第2位，每年有130万新发病例。 ? 眼部结核 ????????? 眼部结核属于肺外结核，其发病率逐年上升，诊断充满挑战，如缺乏统一的诊断标准，临床表现多样，缺乏微生物学和病理学证据，大多数不同时伴有系统性疾病。 ????????? 眼部结核可发生于眼部任何组织，可以是感染表现，也可以是超敏反应。眼部结核分为原发性和继发性，原发性眼部结核指结核杆菌直接种植在眼球表面，继发性眼部结核指全身感染结核后，结核菌由血液进入眼内，最常见的表现为脉络膜炎、脉络膜结节、脉络膜结核瘤。 ????????? 结核也无特异性临床表现，但有些眼部表现可提示结核，如广泛的虹膜后粘连、视网膜血管炎合并或不合并脉络膜炎、匐行性脉络膜炎。 ? 推荐的诊断标准 ????????? 确诊眼部结核依赖于以下方面： ① 临床表现； ② 眼部检查：a. 眼内样本抗酸染色阳性或培养出结核杆菌；b. 结核菌聚合酶链反