学生病例讨论作业1.pptVIP

心血管内科教学查房病例讨论 实习生：王笑华 张乐蒙 邓上全 徐达 詹佳 病史摘要 患者李国华,男,63岁,因“心悸、气促2月余, 胸闷15天”入院.患者于一月余前无明显诱因下出现心悸、气促，多于步行约300米前后出现,休息后可以缓解。15天前出现活动后胸闷，部位于心前区为主,无向他处放射,呈压榨样疼痛, 无伴大汗淋漓，无头晕头痛，休息2—3分钟可以自行缓解. 1天前上述症状再次出现，无加重，遂来我院急诊留观,予硝酸甘油等既往有血压升高四年,最高为165/90mmHg,间断服用“科苏”治疗，血压控制欠佳. 个人史,月经婚育史,家族史无特殊. 体格检查 T36.0C R23次/分 P86次/分 BP133/61mmHg 神清,皮肤无黄染,未见肝掌蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大. 咽无充血,扁桃体不大.颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,ＨＲ：86次／分．律齐．未间病理性杂音．腹平软．无压痛及反跳痛．肝脾肋下未及．肝肾区无叩痛．移动性浊音（一）．肠鸣音无异常．脊柱四肢无畸形．关节无红肿．双下肢无浮肿 入院检查 (一)生化检查：(多次检查) 1肌钙蛋白:阴性 2ＢＮＰ：6.71ｎｇ／Ｌ 3ＣＴｎＩ－ＡＤＶ：0.00ｕｇ／Ｌ 4急9+心肌五酶:ＣＫ55Ｕ／Ｌ ＣＫ－ＭＢ 9 U／Ｌ CO2 20.4 mmol/L K+ 3.18 mmol/L 5TTA1: TG 1.85 H mmol/L CHOL 6.21 H mmol/L LDL-CH 4.36 H mmol/L 6 甲功三项:正常 (二)特殊检查： 1动态心电图 1)全程监测:房性早搏5个,均单发,未见室性异位搏动. 2)STmv1 mvf未见异常STmv5间有水平型下移0.5MM 结论:偶发房性早搏 动态ST段改变结合 (二)特殊检查： 2心脏彩超:主动脉硬化 主动脉瓣退行性变并关闭不全 左室顺应性下降 二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣返流 心功能正常 3 6/5(胸闷发作时)EKG示V1~V4有ST段抬高 4 冠状动脉造影术 见左主干束端30~40%狭窄,LA可见开口处80%以上狭窄,LAD可见60%左右狭窄.LCX中段99%狭窄,RCA迂曲,无明显中断段狭窄,左室造影示室壁运动正常. 初步诊断 1．冠心病 心绞痛型 心脏不大 窦性心律 心功能ìl级 ２．高血压病２级　极高危 诊断依据 １．老年男性，有高血压病史 ２．心悸,气促1月,胸闷15天 3 胸前区压榨样疼痛,急诊给予 “硝酸甘油”治疗症状几分钟有所缓解. 4 6/5(胸闷发作时)EKG示V1~V4有ST段抬高支持诊断 5 冠状动脉造影术 见左主干束端30~40%狭窄,LA可见开口处80%以上狭窄,LAD可见60%左右狭窄.LCX中段99%狭窄支持诊断. 鉴别诊断 1 急性心肌梗死 支持点:胸前区压榨样疼痛 不支持点:疼痛性质更剧烈,持续时间超过30分钟,硝酸甘油不能缓解,心肌坏死标记物均正常. 2．其他疾病引起心绞痛 支持点：胸前区压榨样疼痛,心脏彩超:主动脉硬化 主动脉瓣退行性变并关闭不全 不支持点：硝酸甘油能缓解,心电图结果不支持,CPR不支持 ３．心脏神经症 支持点：短暂胸痛，伴心悸 不支持点:CPR不支持,心电图结果不支持 内科治疗 转科后处理： １ ．继续予扩冠,护心治疗. ２．抗凝(低分子肝素)，择期行冠状搭桥术 外科手术治疗_冠状搭桥术 适应症: 1左冠状动脉主干病变狭窄50%; 2左前降支和回旋支近端狭窄70%; 3冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50%; 4稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳. 外科手术治疗_冠状搭桥术 适应症: 5不稳定型心绞痛或非Q波性心肌梗死内科治疗效果不佳. 6有严重室性心律失常伴左主干或3支病变; 7介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常. * * 一发作时治疗 (一)休息 (二)药物治疗 1硝酸甘油舌下含服 0.3mg 2硝酸异山梨酯舌下含服 5mg 二缓解期治疗 (二)药物治疗 1硝酸酯制剂 (1)硝酸异山梨酯片5mg tid (2)长效硝酸甘油 2.5mg q8h 2B受体阻滞剂 倍他洛克 25mg qd 3钙通道阻滞剂 氨氯地平 5mg qd