药事执业技能：药物相关问题之解决.DOC

【案例一】 吳 x x 75歲 男性 心臟內科 診斷：高血壓、高膽固醇血症、胃潰瘍、中風、長期鼻胃管灌食 門診處方： 藥品 數量 劑型 途徑 頻次 天數 Nifedipine OROS 30mg 1 Tab PO QD 28 days Captopril 25mg 2 Tab PO TID 28 days Simvastatin 40mg 2 Tab PO QD 28 days Pantoprazole 40mg 1 Tab PO QD 28 days Ticlopidine 100mg 1 Tab PO TID 28 days Subjective and Objective Problem (subjective and objective) Current medication S: 無 Nifedipine OROS 30mg 1# QD Captopril 25mg 2# TID Simvastatin 40mg 2# QD Pantoprazole 40mg 1# QD Ticlopidine 100mg 1# TID O: 75歲男性 Assessment Etiology (or risk factors) Evidence need for therapy evaluation (current/recommended therapy) 高血壓、高膽固醇血症、胃潰瘍、中風、長期鼻胃管灌食 Plan Recommended drug treatment, drug to be revised, further test Goal and monitoring parameters Patient education 病患接受長期鼻胃管灌食，處方中Nifedipine OROS 屬於緩釋劑型，磨粉後會破壞緩釋效果，無法維持整天的降壓效果，甚至可能因一次劑量太高導致低血壓；如果病患使用Nifedipine效果不錯，可建議醫師更改傳統劑型Nifedipine或其他同類非緩釋劑型之鈣離子阻斷劑，或可改用其他類別降血壓藥物。Pantoprazole屬於腸溶劑型，磨粉使用會造成藥物在胃中受到破壞，降低藥品效果；可建議醫師改用其他適合管灌的PPI (如: Esomeprazol, Lansoprazole)。 Captopril應空腹服用。 Simvastatin較適合的服藥時間為夜間。 血壓: 美國全國聯合委員會（Joint National Committee，JNC）長期高血壓之治療，血壓應控制在140/90mmHg之下，有糖尿病危險因子之病人，應更為嚴格，血壓宜控制在130/80mmHg Total cholesterol 200mg/dl LDL 130 mg/dl (有心血管疾患 Goal: Total cholesterol 160mg/dl LDL 100mg/dl TG 150mg/dl Monitoring: 每3-6個月檢驗血脂值 Nifedipine及Captopril用於控制血壓。Captopril應空腹服用(至少飯前1小時服用)；可能引起咳嗽副作用，可告知醫師。 Simvastatin用於降低膽固醇，最適合的服藥時間為夜間；服藥期間如有肌肉酸痛時，應告知醫師。避免併服大量葡萄柚汁。 如果醫師更改藥品為Esomeprazol，此藥用於治療胃潰瘍。最好於早餐前1小時服用，管灌時可將藥品溶於水中，立即灌入。 Ticlopidine用於預防中風的再次發生；可 【案例二】 王 x x 52歲 男性 胸腔內科 診斷：氣喘、慢性氣道阻塞、過敏性鼻炎 門診處方： 藥品 數量 劑型 途徑 頻次 天數 Theophylline SR (250mg) 1 Cap PO BID 28 days Gasgel 1 Tab PO BID 28 days Prednisolone (5mg) 1 Tab PO QD 28 days Symbicort Turbuhaler 1 Dose IH BID PRN 28 days Buventol Easyhaler 1 Dose IH Q4H 28 days Subjective and Objective Problem (subjective and objective) Current medication S: 無 Theophylline 1# bid Gasgel 1# bid Prednisolone 1# qd Symbicort 1dose bidpr