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学校 年级 班别（专业） 院（系） 宿舍 学（籍）号 姓名 性别 民族 出生年月 户口（转入学校户口的学 身份证号 □城镇 □农村 生填写入学前户口） 家庭人口数 家庭成员在学人数 学 生 1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否 基 家庭情况 本 4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否 情 况 7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否 1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否 健康状况 如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 户籍地址 省 （自治区） 市 县 （市、区） 镇 （街道） （门牌号） 家庭 邮政编码 联系电话 家庭人均年收入 （人民币元） 信息 住房情况 □自有 □租赁 □其他: 购车情况 □无车 □小轿车 □货车 □农机车 与学生 从业 文化 年收入 健康 姓名 年龄 工作（学习）单位 联系电话 关系 情况 程度 （元） 状况 家 庭 成 员 情 况 （ 直 系 亲 属 ， 含 祖 父 母 ） 第 1 页 共 2 页 家庭主要收入来源类型 （只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基 本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息， 有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； 6.赡养费、抚(扶)养费；7. 自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。 影响 家庭 学生已获资助情况 。 经济 （如无以下情形，只需填写“无”）： 状况 有关 家庭遭受自然灾害情况： 。 信息 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 本人保证所填资 本人是 同学 □情况属实 □情况不属实 料真实，并同意授权民 的（□父亲□