根本原因分析进行顺序.pptVIP

要因圖 記事法 潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望 入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝 時序法 第二階段：找出近端原因 步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生），並確認事件發生的順序先後。 可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。 第二階段：找出近端原因 步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。需評估 （1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。 如何找到問題所在－RCA問題確認工具 Brain writing Brainstorming Change analysis 差異分析 Nominal group 無記名團體法 近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異 近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。 根本原因則是找出