温州医科大学《内科学》教案-结核性腹膜炎-讲义.docVIP

结核性腹膜炎 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。本病可见于任何年龄，以儿童及青壮年多见，女性多于男性，男女之比为1: 1.77一1:4.60 近年肺结核病有增多趋势，结核性腹膜炎已非少见，由于忽视常导致误诊或漏诊，应予以重视。 【病因】 多数病人继发于体内其他部位的结核病。肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等结核病灶可直接蔓延到腹膜，是本病的主要感染途径，约占5/6。有时腹腔内干酪坏死病灶溃破可导致急性弥漫性腹膜感染。少数可通过淋巴血行播散引起“粟粒型结核性腹膜炎”，此为全身播散型结核的一部分。国外研究表明，与其他类型的肺外结核一样，只有1/3腹膜结核伴有活动性肺结核，另1/3肺部只有非活动的纤维病灶或钙化灶，还有1/3肺部可无异常发现。本病育龄期妇女多见，可能与女性生殖器结核有关。 【病理】 根据本病病理解剖的特点可分为渗出、粘连和干酪三型。以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少;也有认为渗出型最多见，粘连型次之，这主要与临床上发现的早晚及判断有无腹水的标准不同有关。在病情发展过程中，可有上述二种或止种类型并存，称为混合型。 (一)渗出型腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，可见有许多黄白色或灰白色细小结核结节，或见有互相融合的较大的结节或斑块。腹腔内有程度不等的浆液纤维蛋白渗出液，腹水为草黄色，有时微呈血性。慢性病例中，由于结节增大，纤维组织增多，腹膜可显著增厚。 (二)粘连型因大量纤维组织蛋白沉积可使肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连，形成包块。腹腔常因广泛粘连而闭塞，严重时许多内脏紧密错综粘连在一起，不易分离。由于包块压迫或粘连束缚肠管，可引起慢性肠梗阻。本型常由渗出型在腹水吸收后形成，但也可能开始即以粘连为主。 (三)干酪型亦称小房型。以干酪坏死病变为主，肠曲、大网膜，肠系膜或腹腔内其他脏器相互之间由粘连分隔成很多小房，小房内有混浊或脓性积液。同时由于干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其间，形成结核性脓肿。有时小房可向肠曲、阴道或腹壁穿破而形成内屡或外痪。本型多由渗出型或粘连型演变而来，病情较重。 【临床表现】 由于原发病灶与感染途径的不同，人体反应的差异以及病理类型的区别，发病情况可缓急不一，起病症状轻重不等，但急性发作者也不在少数。起病时的临床表现缺乏特征性，多数起病时主要症状为发热、腹胀与不同程度的腹痛，但也有发病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现，可被误诊为外科疾患而行急诊手术。少数病人起病隐袭或无明显症状，往往因其他腹部疾患于外科手术或尸体解剖时被发现。因此结核性腹膜炎的临床表现多种多样。 (一)发热发热是本病常见的症状之一，尤以低热与中等热最多见。在渗出型、干酪型病例则常有弛张热，少数可呈稽留热，高热时可达400C，伴有明显毒血症状，晚期病人常有消瘦、贫血、营养不良、浮肿、口角炎和维生素A缺乏等。 (二)腹痛、腹泻腹痛也是常见症状之一，约有2/3病例。以持续性隐痛或钝痛为多见，一也可呈阵发性。腹痛可位于脐周、下腹或全腹，常由于腹膜炎症或肠粘连、部分肠梗阻及腹腔内其他脏器的活动性结核病灶而引起。腹泻可因腹膜病变本身引起的神经病理反射导致肠运动失常而致，也可因溃疡型肠结核或广泛的肠系膜淋巴结结核部分肠梗阻以及肠曲间瘩管形成而产生。一般每日2 -4次，以糊状粪便居多。此外，尚可有便秘，或便秘与腹泻交替出现，此为胃肠功能紊乱的表现。 (三)腹胀、腹水病人起病时常有腹胀感，多伴有腹部膨隆而无明显腹水征，此症状常系腹膜炎所致肠功能紊乱以及结核毒血症引起。在临床检查中少量腹水常不易被察觉，仔细检查才可能发现有移动性浊音。渗出型的腹水一般以少量及中等量为多见。 (四)腹壁柔韧感临床上常描写为揉面感，是腹膜因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的腹壁触诊感觉，常与压痛部位一致。较常见于典型的粘连型腹膜炎。但腹壁柔韧感并非是结核性腹膜炎粘连型的特征性体征。在非结核疾病如血性腹水或腹腔癌瘤时，也可有类似征象。 (五)腹块多见于粘连型与干酪型病人，常位于脐周，也可在其他部位。腹块大多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连肠曲、干酪样淋巴结积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节状，压之疼痛，可误诊为肿瘤或肿大的内脏。渗出型病人腹部逐渐膨胀，叩诊有移动性浊音，全腹有中度压痛，若腹水量大，腹壁皮肤可有光泽与妊娠样条纹。腹水可压迫下腔静脉引起下肢水肿，月两肌上移，呼吸变浅而呈胸式呼吸。部分粘连型病人的腹壁可扣得特殊柔韧感和橡皮样抗力。腹内脏器发生广泛粘连时可扣