咸阳市贫困患病人口特殊药品目录统计调查表.docVIP

咸阳市贫困患病人口特殊药品目录统计调查表 县市区： 填表人： 手机联系方式： 日期： 姓 名 性 别 疾病诊断 服用的现行药品保障政策内没有、且不在医保、农合报销范围之内的药品目录 购进医院名称 购进方式 品规 价格(最小销售包装) 备注：1、汇总合计必须含药品目录、品规、单价。 2、各县市区的统计调查表加盖公章后报市卫生计生局，电子版同时报yz163.com - 1 -